動態(tài)三維超聲聯(lián)合直腸超聲評估女性盆底功能障礙相關(guān)性便秘的研究

李秀明，陳波，金佩文，潘洪玲，吳軍，黃惠益

南寧市第八人民醫(yī)院 超聲功能科，廣西 南寧 530001

引言

女性盆底功能障礙性疾病是一種多發(fā)于中老年婦女的慢性病，其發(fā)病率高達40%[1]。盆底功能障礙性疾病主要表現(xiàn)為子宮脫垂、陰道壁膨出、壓力性尿失禁、排便障礙、性生活不愉快等癥狀。如何全面地評估盆底結(jié)構(gòu)改變已成為急需解決的問題。常規(guī)經(jīng)會陰二維超聲可評估前、中、后盆腔的器官脫垂，但僅局限于正中矢狀切面的成像，而經(jīng)會陰盆底動態(tài)三維超聲因其多平面成像的優(yōu)勢，可以實時動態(tài)獲得盆底的軸平面，能更直觀、多切面觀察盆底重要支持結(jié)構(gòu)——肛提肌，而且在測量病變結(jié)構(gòu)時三維超聲測量采用平行面積法，有較高的準確性和可重復(fù)性，可彌補二維的不足[2-3]。而且與經(jīng)典的MRI排糞造影進行比較得到一致的結(jié)果。本研究針對動態(tài)三維超聲聯(lián)合直腸超聲的特點與MRI排糞造影進行比較，從而探討動態(tài)三維超聲聯(lián)合直腸超聲對女性盆底功能障礙相關(guān)性便秘的超聲圖像特點。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2014年1月至2016年12月來我院就診的68例女性盆底功能障礙相關(guān)性便秘患者進行分析，全組年齡30～69歲，平均年齡為（45.6±12.3）歲；經(jīng)陰道分娩次數(shù)（2.9±0.9）次。納入標準[4]：① 確診為女性盆底功能障礙性疾病的患者；② 有妊娠和經(jīng)陰道分娩史；③ 無其他嚴重合并疾病；④ 排除慢性傳輸性便秘者。排除標準：① 不符合診斷標準的患者；② 資料不全的患者；③ 不能堅持試驗的患者。本研究經(jīng)本醫(yī)院倫理學(xué)通過，納入實驗的患者均簽訂了知情同意書。

1.2　方法

1.2.1動態(tài)三維超聲聯(lián)合直腸超聲的檢查方法

檢查前患者需排空膀胱、直腸10 min。采用GE Voluson E6超聲診斷儀，容積探頭RIC5-9-D；GE Voluson S8 Pro V超聲診斷儀，容積探頭RIC5-9W-RS；GE Voluson S6超聲診斷儀，容積探頭RIC5-9W。取仰臥截石位，探頭涂以藕合劑，外帶雙層避孕套進行操作。經(jīng)會陰盆底三維超聲檢查：將探頭置于會陰部尿道外口與陰道外口之間，啟動動態(tài)三維掃描，觀察、記錄患者在靜息狀態(tài)和Valsalva動作時盆腔器官的位置情況，有無盆腔器官的脫垂，測量器官移位及脫離的距離；隨后進行肛提肌裂孔的三維重建，并將盆膈裂孔的三維圖像調(diào)整至最小裂孔水平作為標準測量平面，在此平面上對肛提肌裂孔進行測量。經(jīng)直腸超聲檢查，探頭RIC5-9-D，探頭頻率為10 MHz，觀察靜息狀態(tài)下、Valsalva動作狀態(tài)下的直腸肛管有無直腸前突、直腸內(nèi)套疊、腸疝、會陰下降、肛直腸角的變化等，并與前述三維超聲檢查圖像綜合分析。

1.2.2MRI排糞造影方法

檢查前日午后2、4、8 h沖服番瀉葉9～15 g，以清除積糞。采用西門子MR/i 1.0/1.5T儀器，檢查時先將導(dǎo)管在透視下插入肛門，注入鋇液約50 mL，使之進入乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸遠端；拔出導(dǎo)管，向肛門插入注射槍，注入糊狀造影劑約500 g。叮囑患者坐在坐桶上，調(diào)整高度使左右股骨重合并顯示恥骨聯(lián)合。分別攝取靜坐、提肛、力排、排空后直腸側(cè)位片，必要時攝正位片，同時將整個過程錄制下來[5]。測量肛直角、肛上距、恥骨直腸肌長度、直腸前突深度等指標。

排糞造影對肛門部手術(shù)、會陰外傷等瘢痕形成所致便秘，在力排時可見患部狹窄、偏歪和排出困難等征象；還可判定肛門括約肌成形術(shù)后患者的控便、排便功能。

1.3　觀察指標

觀察靜息狀態(tài)下、力排狀態(tài)下盆底器官下移的情況，測量膀胱頸下移距離、尿道轉(zhuǎn)移角度以及膀胱、直腸的膨出距離和子宮脫垂的距離[6]。測量肛提肌的厚度、盆底裂孔的前后徑、左右徑、面積、周長、會陰下降的距離等指標，并與MRI排糞造影獲得的數(shù)據(jù)進行對照。

1.4　統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0進行處理，所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，計量結(jié)果采用均數(shù)±標準差（x-±s）表示，進行t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)采用例數(shù)+百分比表示，并進行卡方檢驗，如果P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　肛提肌裂孔平面動態(tài)三維聲像圖表現(xiàn)

肛提肌裂孔平面動態(tài)三維聲像圖表現(xiàn)，見圖1。圖1a為35歲患者的力排狀態(tài)下肛提肌裂孔平面的聲像圖，圖示直腸壺腹部向陰道膨出；圖1b為65歲患者的力排狀態(tài)下肛提肌裂孔平面的聲像圖，圖示膀胱后壁向陰道膨出。

圖1　兩例患者肛提肌裂孔平面的聲像圖（400×）

2.2　靜息狀態(tài)下、力排狀態(tài)下盆底器官結(jié)構(gòu)的變化數(shù)據(jù)與MRI排糞造影參數(shù)的比較

動態(tài)三維超聲聯(lián)合直腸超聲檢查的靜息狀態(tài)下、力排狀態(tài)下盆底器官結(jié)構(gòu)的變化情況及所測量的變化數(shù)據(jù)，以及與MRI排糞造影獲得的參數(shù)變化相比較，無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

2.3　靜息狀態(tài)下、力排狀態(tài)下盆底各參數(shù)測值與MRI排糞造影參數(shù)值的比較

動態(tài)三維超聲聯(lián)合直腸超聲檢查的膀胱、子宮或直腸的脫垂，肛提肌的厚度、盆底裂孔的前后徑、左右徑、面積、周長、會陰下降的距離等技術(shù)指標與MRI排糞造影基本一致，兩者之間的參數(shù)無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

3　討論

盆底由多層肌肉和筋膜構(gòu)成，其作用為封閉骨盆出口，承托盆腔臟器，保持盆腔臟器正常的生理位置，并協(xié)調(diào)、自制排便活動。盆底由外向內(nèi)分為3層，外層由會陰淺筋膜及其深面的肌肉組成；中層為泌尿生殖膈，有尿道和陰道穿過；內(nèi)層為盆膈，是骨盆底最堅韌的一層，由肛提肌、尾骨肌及其筋膜構(gòu)成的漏斗形肌板（肛提肌在盆底起著最重要的支持作用），盆膈中央為一裂隙，稱盆底裂隙，裂隙內(nèi)由前至后有尿道、陰道及直腸穿過。若盆底結(jié)構(gòu)或功能異常，可出現(xiàn)功能性直腸癥候群，如大便失禁或便秘等。

表1　靜息狀態(tài)下、力排狀態(tài)下盆底器官結(jié)構(gòu)的變化數(shù)據(jù)與MRI排糞造影參數(shù)的比較（±s，n=68）

表1　靜息狀態(tài)下、力排狀態(tài)下盆底器官結(jié)構(gòu)的變化數(shù)據(jù)與MRI排糞造影參數(shù)的比較（±s，n=68）

尿道旋轉(zhuǎn)角度(°)前盆腔器官下移膀胱頸下移距離 (mm)前盆腔膨出距離(mm)子宮下移，有/無(n)下移距離(mm)直腸下移，有/無(n)下移距離(mm)動態(tài)三維超聲聯(lián)合直腸超聲檢查34.5±10.262.3±22.325.5±13.545/2317.3±5.635/3316.9±4.9 MRI排糞造影33.9±11.361.9±21.924.9±12.544/2417.9±6.936/3217.2±6.8 t（χ2）值0.3250.1060.2690.0330.5570.0290.295 P值0.7460.9160.7880.8570.5790.8640.768

表2　靜息狀態(tài)下、力排狀態(tài)下盆底各參數(shù)測值與MRI排糞造影參數(shù)值的比較（±s，n=68）

表2　靜息狀態(tài)下、力排狀態(tài)下盆底各參數(shù)測值與MRI排糞造影參數(shù)值的比較（±s，n=68）

靜息狀態(tài)力排狀態(tài)指標前后徑(cm)周長(cm)動態(tài)三維超聲聯(lián)合直腸超聲檢查6.15±1.114.48±0.9820.3±5.916.5±6.57.21±1.265.26±1.2129.9±9.919.9±5.6 MRI排糞造影6.21±1.234.51±0.9919.9±6.215.9±4.87.10±1.325.21±1.1629.6±5.919.4±6.2 t值0.2990.1780.3850.6120.4970.2460.2150.494 P值0.7660.8590.7010.5410.6200.8060.8300.622左右徑(mm)面積(cm2)周長(cm)前后徑(cm)左右徑(cm)面積(cm2)

診斷盆底功能障礙性便秘的影像學(xué)檢查方法主要有MRI、X線排糞造影及超聲檢查等。MRI具有良好的空間對比分辨力，能清晰顯示盆底結(jié)構(gòu)的改變，并測量其變化的參數(shù)，為臨床診斷提供可靠地依據(jù)，但受其費用高、檢查耗時長及不能動態(tài)觀察等方面的影響，在臨床上不能大規(guī)模的推廣[7-9]。X線排糞造影因?qū)θ梭w存在放射性損害，逐漸不被使用。而超聲檢查技術(shù)近些年越來越多的應(yīng)用于女性盆底功能障礙相關(guān)性便秘疾病的診斷，取得了較好的結(jié)果。

經(jīng)直腸肛管超聲能很好的評價后盆的直腸前突、直腸內(nèi)套疊、腸疝、會陰下降、盆底失馳緩綜合征等，但對于前盆的膀胱脫垂，中盆的子宮脫垂則因解剖的關(guān)系常無法直觀評估[10-12]。經(jīng)陰道超聲可評估前盆腔、后盆腔所致便秘，但因探頭阻礙子宮或者陰道穹隆的下移不能評估中盆腔子宮脫垂所致的便秘[13]。經(jīng)會陰盆底動態(tài)三維超聲可以做到多平面成像，實時動態(tài)獲得盆底的軸平面，更直觀、多切面的觀察盆底重要支持結(jié)構(gòu)——肛提肌，而且在測量病變結(jié)構(gòu)時三維超聲采用平行面積法，有較高的準確性和可重復(fù)性[14-17]。因此將其應(yīng)用于女性盆底功能障礙相關(guān)性便秘的檢查，具有較高的臨床價值，若兩者聯(lián)合應(yīng)用可以獲得更好的檢查結(jié)果。

本研究應(yīng)用動態(tài)三維超聲聯(lián)合直腸超聲對女性盆底功能障礙相關(guān)性便秘患者在靜息狀態(tài)下、力排狀態(tài)下的檢測，不僅觀察到了盆底器官結(jié)構(gòu)的變化，同時測量了盆底結(jié)構(gòu)病變的變化參數(shù)，所測結(jié)果與MRI排糞造影測量結(jié)果基本一致（兩組數(shù)據(jù)間無統(tǒng)計學(xué)意義），表明動態(tài)三維超聲聯(lián)合直腸超聲可以應(yīng)用于女性盆底功能障礙相關(guān)性便秘的評估。

綜上所述，動態(tài)三維超聲聯(lián)合直腸超聲可以準確的觀測導(dǎo)致女性盆底功能障礙相關(guān)性便秘的病理改變，其檢查結(jié)果與MRI排糞造影測量結(jié)果基本一致；而且超聲檢查還具有費用低，操作簡便，不需其他輔助試劑及藥物等優(yōu)點。所以可以被廣泛的應(yīng)用于女性盆底功能障礙性疾病的診斷。

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