高齡血液透析患者人工股骨頭置換1例

孫重霄，薄通文

（1.青島大學附屬醫院，山東青島 266000；2.莒南縣人民醫院，山東莒南 276600）

慢性腎臟病患者鈣磷代謝異常，繼發甲狀旁腺功能亢進，出現腎性骨病，導致骨折發生率增高。國外報道，血液透析患者骨折發生率比普通人群高4倍，其中髖部骨折發生率每年男性為7‰，女性為15‰[1-2]，嚴重影響患者的生存質量和長期成活率，加重經濟負擔。手術是治療的有效方法，但血液透析患者內環境紊亂，合并多種并發癥，手術風險較高。該院經治1例高齡血液透析患者行人工股骨頭置換，經治療后預后良好，現報道如下。

1 臨床資料

患者，女，83歲，因“摔倒致左髖部疼痛、活動受限1 h”于2016年5月14日收入院。患者1 h前在家中摔倒，當即感左髖部疼痛、不敢活動。于該院門診行X線檢查示“左股骨頸骨折”,為進一步診治收入院。既往史：高血壓病史30年。終末期腎病3年，血液透析1 次 ／2 d。

2 結果

入 院 查 體 ：T36.7℃ ，P68 次/min，R17 次/min，BP 220/100 mmHg左髖部腫脹，壓痛，活動受限，腹股溝區壓痛，股骨縱向叩擊痛，患髖、膝關節微屈曲，足外旋45°，患肢縮短1 cm，患處遠端各關節活動好，足背動脈搏動好。輔助檢查：血常規RBC3.0×1012/L，Hb 96.0 g/L,HTC31.4%。生化鉀5.53 mmol/L,鈣2.75 mmol/L,磷 2.01 mmol/L，尿素 22.7 mmol/L,肌酐 705.2 umol/L白蛋白 36.6 g/L，甘油三酯 2.02 mmol/L,總膽固醇7.21 mmol/L。D-二聚體7.98 ug/L。入院診斷：左股骨頸骨折，慢性腎臟病（CKD5期，高血壓病。組織心內科、腎內科、血液透析科及麻醉科等專業會診，評估風險，充分做好術前準備：（1）控制血壓、血脂，聯合應用非洛地平、美托洛爾降壓，維持在160／95 mmHg以下；阿托伐他汀降血脂。（2）血液透析，術前1 d行無肝素血液透析技術，減少術中出血量。2016年5月16日上午透析前化驗結果：鉀5.8 mmol/L,磷2.97 mmol/L，尿素32.1 mmol/L，肌酐 948.2 μmol/L，白蛋白 34.2 g/L。2016年5月16日下午無肝素血液透析后復查化驗結果：鈣 2.54 mmol/L，鉀 3.8 mmol/L，磷 1.2 mmol/L，鎂0.92 mmol/L，尿素 6.7 mmol/L，肌酐 291.8 μmol/L，白蛋白34.1 g/L。（3）術中麻醉藥物應用受限，易引起蘇醒延遲，考慮應用小劑量吸入性麻醉，持續檢測麻醉過程。（4）應用骨水泥型人工股骨頭假體，手術時間控制在30 min～1 h，減少手術時間及術中出血。于2016年5月17日上午在全身麻醉下行左側人工股骨頭置換術，手術取右側臥位，常規股骨頭后外側入路，術后留置引流管。手術時間為60 min，術中出血量為200 mL，術中未輸血。術后入ICU嚴密監護，術后第二天生化：鈣 2.40 mmol/L，鉀 5.8 mmol/L，尿素氮 19.5 mmol/L，肌酐634 μmol/L，行無肝素化血液透析后轉入腎內科治療。術后第5天下床在家屬攙扶及助行器幫助下，下地行走。

3 討論

3.1 手術治療的必要性

股骨頸骨折愈合能力差，容易導致骨不連和股骨頭壞死。非手術治療大多采用皮牽引或骨牽引，長時間臥床易引起肺部感染、褥瘡、泌尿系感染及誘發心腦血管疾病等并發癥而引起死亡，對于血液透析患者其發生率更高。Beaubrun等[3]對血液透析患者骨折死亡率的分析顯示腰椎、髖部及股骨骨折患者的死亡率遠遠高于其他部位骨折。另一項研究發現血液透析患者因髖部骨折采取保守治療的均在1年內死亡，長期臥床出現感染等并發癥是主要原因。因此若病情允許應積極手術治療，促使患者早期離床活動，減少并發癥，便于血液透析治療，提高生活質量，降低死亡率。該患者高齡，基礎疾病多，手術風險高，但骨折帶來的痛苦及生活質量下降，促使患者及家屬強烈要求手術。

3.2 術前準備及圍手術期處理

血液透析患者多伴有電解質代謝紊亂、凝血功能異常、貧血、高血壓病、心腦血管疾病等，手術風險明顯高于普通患者。圍手術期感染、血流動力學不穩定、心律失常及心功能不全、靜脈血栓等各種并發癥發生率較高。據統計心律失常、敗血癥是圍手術期最常見的死亡原因[4]。圍手術期多學科合作，尤其是相關腎內科、心血管科等聯合干預至關重要，主要涉及透析方式、頻次及抗凝藥物的選擇。有效的血液透析可降低電解質酸堿平衡紊亂、體內毒素水平，有學者[5]提出BUN＜20 mmol/L，CR＜445 μmol/L，血鉀 4 mmol/L 左右為理想的手術水平。依據患者的生化指標變化調整術前透析頻次。目前多數文獻顯示，術前1 d及術后1 d行無肝素血液透析，既保證體內代謝環境相對穩定，又可減少術中創面出血量。終末期腎病患者由于電解質代謝紊亂、代謝產物積聚、白蛋白下降等，易發生深靜脈血栓；而下肢骨折圍手術期深靜脈血栓發生率較高，故血液透析患者股骨頭置換術后應重點預防深靜脈血栓形成。《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》推薦在人工股骨頭置換術后應用抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素和華法林、磺達肝癸鈉或利伐沙班等。目前報道應用的多為低分子肝素，既能達到抗凝效果，無須監測凝血功能。該患者非透析日皮下注射低分子肝素預防深靜脈血栓，同時觀察傷口出血及肢體腫脹情況，監測血紅蛋白變化。

3.3 手術方式及假體選擇：股骨頸骨折手術治療方式包括關節置換和內固定手術

終末期腎病患者由于合并腎性骨病，內固定后有較高的不愈合率及股骨頭壞死的風險，關節置換為首選[6]，可迅速緩解關節疼痛，促使早期下床活動，提高生活質量。也有認為無移位的骨折可嘗試采用內固定，而移位骨折建議采用關節置換術。年齡輕、骨質質量好的傾向于選擇全股骨頭置換術，年齡大預期壽命短的、基礎疾病較多的可選擇股骨頭置換術。根據固定方式的不同，人工股骨頭可以分為骨水泥型和非骨水泥型股骨頭，在人工股骨頭置換中使用哪種假體還存在著一定的爭議，鑒于血液透析患者存在腎性骨營養障礙、繼發性甲狀旁腺功能亢進、蛋白異位沉積等，多數學者推薦骨水泥型股骨頭置換。張慶文等[6]統計文獻資料中血液透析患者共行關節置換124髖，其中采用骨水泥型假體80髖。史占軍等[5]對17例血液透析患者，行生物型假體全股骨頭置換術，術后隨訪1年未見假體脫位、假體周圍骨折及明顯假體松動下沉。因此有學者提出骨質條件尚可，采用生物型假體；骨質疏松明顯，采用水泥型假體。該患者年齡大，骨質疏松明顯，行全股骨頭置換術手術時間長、創傷大、出血量多，故給予骨水泥型雙動人工股骨頭置換。

血液透析患者是發生骨折的高危人群，其手術風險、圍手術期并發癥的發生率較高，但保守治療可增加患者的死亡率。若無手術絕對禁忌證，可采取多學科合作，術前全面、系統、正確地進行身體狀態的評估，積極治療基礎疾病，使患者達到一個相對較好的狀態進行手術；術后積極預防并發癥的發生，使其安全度過圍手術期。文獻報告長期透析患者關節置換術后有較高的病死率及假體失敗風險，認為與手術本身無關，通常與血液透析患者的本身合并疾病、術后并發癥、生存時間等有關。因此，除積極做好圍手術期處理外，術后長期需要相關內科專家團隊協作治療，以降低患者病死率。