中醫藥治療痛風性關節炎經驗淺析

蘇學旭，劉尚義

（貴陽中醫學院第一附屬醫院，貴州貴陽 550001）

痛風性關節炎為臨床常見病癥，分為急性發作期和臨床緩解期，急性發作期以小關節紅腫熱痛為表現，緩解期以關節活動障礙為特點，嚴重影響患者生活質量。我們在臨床對痛風性關節炎的治療有豐富的經驗，效果滿意，現總結如下。

1 痛風病機

痛風屬于代謝性風濕病范疇，是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關性關節病，與嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關。痛風常伴發關節損害，稱為痛風性關節炎。近年來隨著我國人民物質生活水平的提高，飲食規律、結構及生活方式也發生著改變，餐桌上往往是高蛋白、高脂肪、高嘌呤的食物，因此與之相關的代謝性疾病，如痛風性關節炎的發病率、患病率均呈逐年上升趨勢[1]，當前中國痛風的患病率已經達到1%～3%[2],而關節急慢性炎癥是較為突出的臨床表現。痛風性關節炎是由于人體內的嘌呤代謝障礙引起的血尿酸濃度增高，尿酸鹽沉積在關節囊、滑囊、軟骨、骨質和其他組織中而引起病損及炎性反應。其發病多有遺傳因素和家族因素，好發于40歲以上的男性，女性一般在更年期后出現[3]。痛風性關節炎分急性發作期和臨床緩解期，急性期以下肢小關節急性炎癥為表現，緩解期以關節活動障礙為主，甚至關節畸形、殘疾，嚴重影響患者生活質量。現代醫學治療痛風性關節炎，以控制炎癥和降尿酸為法，多使用秋水仙堿和糖皮質激素，臨床有效，但由此帶來藥物性胃腸道反應、腎功能不全、骨髓抑制等等副作用，且復發率較高，患者往往難以接受。

祖國醫學中，痛風性關節炎被歸屬于“痹證”“歷節”“白虎風”“痛風”等范疇。痛風性關節炎發病機制如下：痛風發病的基礎是高尿酸血癥，尿酸實為濁邪，濁邪來源于水谷精微。《素問·經脈別論》日：“飲入于胃，游溢精氣，上歸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行林”是為常道，在此情況下，脾胃主升清降濁，水飲入胃，精微隨脾氣散而上輸至肺，而肺主宣降、通調水道，部分精微之氣自皮膚而散，滋潤皮膚，重濁部分自三焦而降至膀胱，由腎控開合決瀆而出。若常進肥甘厚膩之品，經云：飲食自備，脾胃乃傷，會出現兩種變化，一是水谷精微偏于黏膩重濁，一是脾胃受損后運化、升散失職，部分水谷精微不能升散轉而化濁，兩濁合邪，脾主四肢肌肉，黏膩留滯不去，濁邪留于四肢膜元，且因濁邪，直祛于下，故發病多始于下肢小關節。濁邪為水谷精微所化，聚集成痰、逢陽化熱，變生毒邪，機體衛陽與之抗爭，正邪交爭于關節經絡膜元，是為急性發作期，以下肢小關節紅腫熱痛為突出表現，發熱，得涼則舒，煩躁不安、甚至不能覆衣，伴口干口苦、小便短赤、大便黏膩不爽，舌紅，苔黃膩，脈滑數，證屬毒熱濁瘀，治療當以清熱解毒、祛濕化濁為法；正邪交爭之后，熱勢漸消，正氣衰退，氣血衰弱，痰濁瘀血膠結凝滯，聚而為核，是為緩解期，以關節活動障礙、關節變形，久則為痛風石為表現，治療當以活血化痰、軟堅散結、通經泄濁為法。若腎元充沛，則腎火生脾土，運化得開，疾病容易向愈，反之病情容易反復。該病病位在關節經絡，源于脾胃，發于關節經絡，疾病進展關乎脾腎，治療關鍵在祛濁。飲食性質、脾胃強弱、腎精的充沛與否決定了發病的年齡、疾病的進展和預后，治療當健運脾胃以潔源，補益腎元以開流，潔源與開流并重，則濁邪促排得化，疾病可解。

2 治療

因痛風性關節炎發病基礎是濁邪，其與水液代謝有關，水液代謝與脾腎相關性大，故采用腎病基本方加減治療痛風性關節炎，藥用：莪術、川芎、劉寄奴、萆薢、六月雪、白芥子、水蛭。方中莪術破氣散結，川芎活血行氣，劉寄奴涼血活血，水蛭活血通絡，白芥子去皮里膜外有形無形之痰，萆薢、六月雪淡滲利濕化濁，共奏行氣活血化痰、去濁通絡之效，有明顯的降排尿酸之功。其中，萆薢、六月雪清熱利濕解毒，能夠清除體內蓄積的濁邪如現代醫學之肌酐、尿素氮、尿酸等代謝產物，使之從小便而泄，為治療慢性腎病(包括各種原發或繼發腎功能不全)必用藥對[4]；莪術、川芎、劉寄奴三者均為活血之品，善于攻伐癥瘕積聚，且劉寄奴偏于涼血，故活血而不助熱，特別適合熱性疾病。水蛭性咸、苦、平，有小毒，為血肉有情之品，其咸苦入血，破血逐瘀力強，癥瘕積聚非水蛭不能破，所以凡癥瘕積聚必用之。白芥子，梁代陶弘景的《名醫別錄》中始載有芥，列為上品，性溫，味辛，歸肺經，具有溫肺祛痰、利氣散結、通絡止痛之功效[5]。《開寶本草》謂白芥子主“濕痹不仁……骨節疼痛”，《本草綱目》謂白芥子治“痹木腳氣,筋骨腰節諸痛”[6]。隨癥加減：若皮膚腫痛、發熱、舌紅苔黃脈滑數為毒邪熾盛之急性發作期，加白花蛇舌草、半枝蓮、貫眾、虎杖、貓爪草或合用五味消毒飲或合青黛3 g（布包）以清熱解毒，現代醫學研究證實青黛有良好的消炎、鎮痛作用[7]；若肥胖、舌紅、苔黃膩、脈滑數為痰熱重合用小陷胸湯(瓜蔞殼、半夏、黃連)；若濕熱較重，加用薏苡仁、土茯苓、田基黃；若見腰膝酸軟、視物昏花、畏寒怕冷為腎陽虛，加巴戟天、骨碎補、補骨脂、熟附片；若口干舌紅苔少脈細數為腎陰虛，常用玉竹、石斛、黃精、山萸肉；陰虛火旺見面色潮紅、心悸失眠者，合用大補陰丸；若見痛風石，考慮痰瘀膠結，常用鱉甲、甲珠、王不留行等軟堅散結、活血化瘀，衛蓉教授[8]認為鱉甲配莪術能 增強軟堅散結，破血化瘀消癮之力；關節屈伸不利、疼痛，常用威靈仙、海桐皮等祛風除濕通絡止痛。若大便黏膩不爽或干結，常用生熟大黃務令便稀以降濁通便排尿酸。

3 典型病例

患者，男，45歲，因下肢大趾腫痛1周就診于門診。其人嗜好肥甘厚膩，肥胖，有高血壓、高血脂、2型糖尿病病史。刻下見癥：大拇趾腫痛，膚溫高，無破潰，不可觸，發熱38.2℃，煩躁易怒，面色潮紅，口氣重濁，口干口苦，大便秘結，舌紅，苔黃膩，脈滑數。腎功能：BUN： 10.57 mmol/L，SCR： 89.1 μmol/L，UA 724 μmo/L,老師考慮痛風性關節炎之濕熱毒盛，以清熱解毒、祛濕化濁為法，擬方如下：萆薢20 g，六月雪20 g，貓爪草 20 g，白芥子 20 g，白花蛇舌草 20 g，半枝蓮 20 g，貫眾 20 g，虎杖 20 g，生大黃 10 g（泡），水煎溫服，3付，日一劑。經隨訪，服藥1 d大便稀溏，日4～5次，隨即感腫痛好轉，體溫降至正常，3 d后，關節腫痛大減，局部尚有余熱，口干口苦減輕，遂去大黃，加金銀花20 g，再予3付，1周后腫痛基本消失，復查尿酸420 μmol/L，考慮邪氣已退，當以調理脾腎功能、防止復發為要，遂以補腎活血化痰祛濁為法，處方：莪術10 g，川芎20 g，劉寄奴20g，萆薢 20 g，六月雪 20 g，白芥子20 g，水蛭6 g，巴戟天20，澤蘭20 g，連服14付，關節疼痛未發，此后患者間斷自服上方，痛風性關節炎未發作。該例為典型痛風性關節炎急性發作期熱毒熾盛表現，先以清熱解毒藥物苦寒直折，再以補腎活血化痰祛濁之品收工，取得滿意療效。

患者，男，72歲，因下肢關節活動不利10+年就診于門診。既往糖尿病腎病、長期服用利尿劑病史。刻下見癥：左下肢大拇趾、踝關節腫痛，皮溫稍高，指間關節甚至肘膝關節散見痛風石如小米 （曾有大者如鴿子蛋已手術切除），關節屈伸不利，腰膝酸軟，視物昏花，面色萎黃，氣短氣累，口干微苦，夜尿頻多，舌嫩紅，地圖舌，舌邊有瘀點，脈沉細澀。腎功能：BUN：15.43 mmol/L，SCR： 358.1 μmol/L，UA 687 μmo/L, 尿常規提示蛋白2+，老師考慮痛風性關節炎之緩解期，考慮痰瘀濁邪膠結，余毒未清，腎元衰憊，以補腎活血、化痰祛濁、軟堅散結、兼以清熱為法，擬方如下：莪術20 g，川芎20 g，劉寄奴 20 g，萆薢 20 g，六月雪 20 g，貓爪草 20 g，白芥子 20 g，鱉甲 20 g（先煎），水蛭 6 g，水煎溫服，14付，日一劑。2周后復診，局部皮溫已正常，復查腎功能：BUN： 14.31mmol/L，SCR： 321.6 μmol/L，UA 546 μmo/L,尿常規提示蛋白2+，考慮余毒已退，當以補腎祛濁、活血化痰、疏通經絡改善肢體活動為要，遂去貓爪草，加威靈仙疏通經絡關節，進方20付，復查腎功能：BUN：13.27 mmol/L，SCR： 314.5 μmol/L，UA 513.4 μmo/L,尿常規提示蛋白1+，3診患者自覺關節活動好轉，精神漸好，要求中藥治療預防痛風石復發，因患者經濟狀況較好，去鱉甲，改甲珠6 g入上方，并要求甲珠反復煎熬，繼服30付。4診患者訴痛風石未繼續增大，關節疼痛未發，遂持續服用上方半年余，痛風石基本消失，復查腎功能：尿素氮、肌酐水平穩定，尿酸正常，唯尿蛋白始終1+，遂去甲珠，以巴戟天、桑螵蛸、桑葚、淫羊藿之類補腎，前后服藥1年余，痛風性關節炎未再發作，痛風石基本消失。此案抓住痛風性關節炎基本病因病機，在補腎活血化痰祛濁基礎上，先清余熱，再通經絡，后軟堅散結，最后補腎收工，主次分明，效果顯著。