糖尿病足病中醫診治思路探析

王萍 ，余丹丹 ，劉元煒 ，燕樹勛

（1.河南中醫藥大學，河南鄭州 450000；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南鄭州 450000）

糖尿病足病是與遠端神經異常和不同程度周圍血管病變相關的足部潰瘍、感染和(或)深層組織破壞[1]，是糖尿病嚴重的并發癥之一，有很高的致殘率和致死率。由于越來越多的耐藥菌及超級細菌的出現，西醫治療本病有很大的局限性。中醫認為，糖尿病足病與消渴病中脫疽基本一致，歸屬于中醫“消渴”“癰疽”的范疇[2]。中醫以“整體觀念，辨證論治”為原則，不僅要看到疾病的本身，同時關注病人的整體特點及周圍環境對疾病的影響，治療本病獨具特色和優勢。

1 糖尿病足病歷史源流

《靈樞·癰疽》曰：“發于足指，名脫癰，其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣”[3]。這是我國傳統醫學對糖尿病足病的診斷治療最早的描述。晉代皇甫謐在《針灸甲乙經》中將“脫癰”改為“脫疽”，首次提出“脫疽”病名。我國首部外科學專著《劉涓子鬼遺方》亦稱其為“脫疽”。此外，我國歷代醫家所論述的“脫骨疽”“蛀節疔”“手足甲疽”“敦疽”“十指零落”等均與糖尿病足病相關。明代王肯堂《證治準繩·瘍醫》認為大趾患者為脫疽，其他各趾患者為敦疽。臨床上脫疽好發于四肢末端，以下肢為多見，初起患肢末端發涼、怕冷、麻木，可伴間歇性跛行，繼則疼痛劇烈，日久患趾（指）壞死變黑，甚至趾（指）節脫落。

2 糖尿病足病的病因病機

2.1 寒邪凝滯

《素問·舉痛論篇》云“寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則蜷縮，蜷縮則脈絀急，絀急而外引小絡，故猝然而痛”[4]。指出寒冷刺激是脫疽發病的重要因素，寒主收引，阻滯氣機，氣機不通宜致脈絡凝閉不通，不通而痛。

2.2 營衛不足

《黃帝內經》作為中醫學的理論基礎明確指出了脫疽與營衛不足的關系，《靈樞·營衛生會》謂“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀”。指出年老之人營衛之氣不足，氣血運行不暢，易致肌肉苦澀，氣道滯澀，形成脫疽。

2.3 氣虛瘀滯

《靈樞·癰疽》曰，“營衛稽留于經脈之中，則血泣而不行，不行則衛氣從之，從之而不通，壅遏而不得行”。可見營衛之氣壅滯經脈，氣血運行不暢，肢端失于濡養，則易生本病。

2.4 情志不遂、飲食不節

隋代巢元方的《諸病源候論》曰，“疽者,五臟不調所生也……若喜怒不測，飲食不節，陰陽不和，則五臟不調，營衛虛寒，腠理則開，寒客經絡之間，經絡為寒流所折，則營衛稽留于脈……營血得寒則澀而不行，衛氣從之與寒相搏，亦壅渴不通……故積聚成疽……發于足趾，名曰脫疽”[5]。巢元方在前人的基礎上提出情志失常、飲食不節、陰陽失調是引起五臟不和的重要病因，強調脫疽發病中內因所處地位。

2.5 外傷

南宋醫家陳自明的 《外科精要·卷下·拾遺》載：“治手足甲疽，或因修甲傷肉，或因損足成瘡，潰爛上腳……”。薛已批注此癥即為“脫疽”，提出了外傷可致脫疽[6]。

3 糖尿病足病辨證論治

3.1 內治法

寒濕阻絡證：本證常見于稟賦不足、或久處北地受寒邪侵襲日久患者。多見患趾（指）喜暖怕冷，麻木，酸脹疼痛，多走則疼痛加劇，或勞累加重，稍歇痛減，皮膚蒼白，觸之發涼，趺陽脈搏動減弱，舌質淡，苔白膩，脈沉細。治宜溫陽散寒，活血通絡。方選陽和湯加減為用，藥物選取熟地、肉桂、白芥子、姜炭、生甘草、麻黃、鹿角膠，怕冷明顯則重肉桂加附子，痛劇則加細辛、延胡索等緩解癥狀。

濕熱毒熾證：本癥患者多精足氣滿，故多見經脈瘀阻而化火內熾，灼傷津液，故患肢痛劇，日輕夜重，局部紅腫熱痛，浸淫蔓延，甚或皮膚干燥后生潰爛，肉色不鮮，身熱口干，便秘溲赤，舌質紅絳，苔黃膩，脈弦數。《醫宗金鑒》載：“未發疽之先，煩渴發熱，頗類消渴,日久始發此患 ”[7]。 《外科正宗》亦云：“膏粱者，醇酒肥鮮炙爆之物也。時人多以火炭烘熏……以取其爽口快心，罔顧其消陰爍臟……不覺陰消于平日。況所生是疾者，不起于藜藿，盡屬于膏粱。誰識膏粱味短不及藜藿味長，凡知命者，當遠之避之，擇而用之可也。”故治宜清熱利濕，活血解毒。方選四妙勇安湯加減為用，藥物多選金銀花、玄參、當歸、甘草為主，酌加連翹、紅花、牛膝、蒼術、木通等兼顧諸癥[8]。

血脈瘀阻證：該證常見于氣郁、血虛等中老年婦人。患趾（指）酸脹疼痛加重，難以入睡，步履艱難，患趾（指）皮色暗紅或紫暗，下垂更重，或情緒激動處癥狀明顯，皮膚發涼干燥，肌肉萎縮，趺陽脈搏動消失，舌質暗紅或有瘀點，苔薄白，脈弦澀。《素問·痿論》曰：“宗筋主束骨而利機關也”。肝主疏泄，為氣機總樞，故本證治以活血化瘀兼疏肝理氣之法[9]，方選桃紅四物湯合柴胡疏肝散甲減，藥物多選取熟地、當歸、白芍、川芎、柴胡等品。

氣陰兩虛證：該證常見于年老體弱和（或）病程日久患者。臨床多見壞死組織脫落后創面久不愈合，肉芽暗紅或淡而不鮮；患者多倦怠乏力，口渴而不欲飲，面色無華，形體消瘦，五心煩熱，舌質淡，舌尖紅，少苔，脈細無力。《靈樞·營衛生會篇》云：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀”。故益氣養陰之余需防養陰之藥聚濕生痰，補氣之余須防郁而化火，故方選黃芪鱉甲湯加減為用，藥物選擇除熟地、天門冬、鱉甲等養陰藥，還須配伍半夏、白茯苓等燥濕化痰利水滲濕之品。除予黃芪、人參、肉桂、附子[10]等助陽化氣之物，還須配以地骨皮、柴胡、紫菀、知母等以退熱除蒸，另予赤芍藥、桂枝等以溫經通脈、破血化瘀，以助緩解癥狀。

3.2 外治法

因糖尿病足病病程長，各階段特點不同，故不同時期依癥狀應選取不同治法，若清創過早則可造成創面過大，以致久潰難愈等不良反應[11]。創面未潰者可選用沖合膏、紅靈丹油膏外敷。或以當歸、紅花、乳香、沒藥、丹參、黃芪、雞血藤等具有益氣養陰，活血化瘀通絡之藥配合苦參、黃柏、黃連等具有滋陰清熱殺菌作用的藥物煎藥熏洗患處[12]。或以紅靈酒揉擦患處以促進局部血液循環，防止病情進展。創面已潰者若創面較小者可在上述方法熏洗后外敷生肌玉紅膏；若潰瘍面積大者可以蠶食清創后用大黃、黃柏、黃芩、苦參等洗劑浸泡清洗，效果較佳[13]。

3.3 情志疏導

情志失調是引起糖尿病足病的重要原因之一。因消渴病是終身疾病，患者長期依靠降糖藥控制血糖，而消渴足病是消渴病中嚴重的并發癥之一。患者身體的不適，加之對疾病的擔心、經濟負擔的加重等原因，易產生緊張、恐懼、憂慮、惱怒等不良情緒。長期精神刺激，勞心竭慮，營謀強思以致郁久化火，火熱內燔，消灼肺胃陰津，以致該病纏綿難愈，在進一步加重患者心理負擔的同時，嚴重影響該病的治療效果，加速疾病的進展，形成惡性循環。故恰當的情志疏導對該病的治療尤為重要。可采用移情的方法，把患者的注意力轉移到其他方面，鼓勵患者根據自己的興趣、愛好來選著一些類似于書法、歌唱等趣味活動。同時加大對糖尿病足病基礎知識的宣傳與普及，指導患者正確認識該病，積極面對該病，使患者增強對疾病治療的信心，在接受治療的整個過程中處于最佳心理狀態。

近幾年來，中醫學對糖尿病足病的研究取得了重大進步。中醫藥治療糖尿病足病有很大的優勢，在辨證分型和分期論治方面均療效顯著。但糖尿病足病的病因病機復雜，給臨床分型帶來許多困難，關于 糖尿病足病的中醫治療方法雖多，單預防其發生的相關研究卻很少。故為降低患病率、提高臨床水平，相關方面研究工作有待進一步加強。