保守序列治療方法治療顳下頜關節急性不可復性關節盤前移位的臨床研究

鄧力　張清彬　張穎　何霞

廣州醫科大學附屬口腔醫院，廣州口腔病研究所，口腔醫學重點實驗室（廣州 510140）

顳下頜關節盤不可復性前移位是指患者在張口位及閉口位時關節盤均位于髁狀突橫嵴前方。臨床表現為張口受限和疼痛。根據病程可分為急性和慢性。急性不可復性關節盤前移位大部分都是單純關節盤前移位，很少伴有器質性改變。因此及時治療急性顳下頜關節盤不可復性前移位，恢復正常的盤-髁關系，避免慢性化發展十分重要。急性不可復性盤前移位主要采取保守治療的方法，但采取單純的手法復位、再定位咬合板或其他保守治療方法效果并不理想。我科在治療時采取先向患側關節上腔注射透明質酸鈉，然后采取常規手法復位，復位后即刻戴上再定位咬合板。這種保守綜合序列治療取得了良好的療效，現總結報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2016年1-12月于我院就診并被確診為急性顳下頜關節不可復性前移位的患者50例，年齡15～42歲，病程3 d～3個月不等。右側顳下頜關節22例，左側顳下頜關節28例。男20例，女30例。

1.2病例排除標準急性顳下頜關節不可復性關節盤前移位的診斷標準：根據美國疼痛協會診斷急性不可復性盤前移位的標準：（1）突然出現的張口受限（3個月以內）；（2）最大張口度≤35 mm；（3）張大口時下頜偏向患側；（4）明顯的向對側側方運動受限；（5）影像學檢查證實，如關節造影、顳下頜關節MRI檢查。

1.3操作方法（1）患者取坐式頭側位，頭偏向健側，耳前區常規消毒，患者半張口以耳屏前和髁突之間的凹陷區作為進針點。穿刺時針尖斜向前、上、內進針約2～2.5 cm，抵到關節窩骨面后稍后退，進入關節上腔后注射2%利多卡因2 mL作關節腔沖洗，然后抽盡沖洗液，反復沖洗3～5次后再往關節上腔內勻速推入透明質酸鈉凝膠1 mL。（2）手法復位：囑患者下頜放松，術者將大拇指放在患側下頜磨牙咬合面，向下向對側用力壓，使患側髁狀突下降，同時囑患者用力大張口，此時關節往往會發出“咔”彈響聲，同時張口度明顯增大。（3）制作并戴入再定位咬合板，囑患者張閉口運動，張口度恢復正常。（4）2周后復診，并根據患者具體情況調改咬合板，一般3個月左右治療結束。

1.4觀察指標治療前（t0）及治療后1周（t1），2周（t2），1個月（t3），3個月（t4）的VAS評分情況并進行記錄。VAS評分標準，0分：無疼痛；1～3分：輕度疼痛；4～7分：中度疼痛；8～10分：重度疼痛。

（1）治療前（t0）及治療后 1周（t1），2周（t2），1個月（t3），3個月（t4），的張口度大小并進行記錄。

1.5統計學方法采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，所有計量資料均以均數±標準差表示，采用配對t檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

2.1臨床效果評價治療結束1周后，患者VAS評分均下降明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），治療后2周、1、3個月各自治療前后VAS評分比較，結果均表明差異存在顯著性（P＜0.05），患者疼痛癥狀基本消退（表1）。患者在進行關節上腔透明質酸鈉注射、手法復位后張口度即刻恢復正常，戴用再定位咬合板1、2周、1、3個月后的最大張口度與治療前相比結果差異均存在顯著性（P＜0.05），提示臨床療效滿意（表2）。

2.2隨診復發情況：以顳下頜關節再次發生疼痛及出現張口受限定為復發。術后進行隨訪觀察，所有病例均有隨訪，治療組3個月內復發者2例，復發率為4%，經過再次治療，復發者能獲得滿意療效。遠期復發的原因可能與患者生活習慣、精神心理因素等有關，另外可能與氣候變化也有關。

表1　治療前后患者各時點的VAS評分對比Tab.1　Comparison of VAS score before and after treatment ±s

表1　治療前后患者各時點的VAS評分對比Tab.1　Comparison of VAS score before and after treatment ±s

例數t 0 t 1 t 2 t 3 t 4 5 0 3.2±0.3 0.6±0.1 0.5±0.0 8 0.8±0.1 0.6±0.0 7

表2　治療前后患者各時點的最大張口度對比Tab.2　Comparison of MMO before and after treatments　±s，mm

表2　治療前后患者各時點的最大張口度對比Tab.2　Comparison of MMO before and after treatments　±s，mm

例數t 0 t 1 t 2 t 3 t 4 5 0 2 5.5±3.1 4 5.2±2.8 4 5.1±2.5 4 5.3±3.1 4 5.1±2.6

3　討論

急性顳下頜關節不可復性關節盤前移位對患者的生存質量有較大的影響，如張口受限、張閉口疼痛等。其一般有比較典型的病史，起先有關節彈響病史，后彈響消失繼而出現張口受限及關節疼痛癥狀，臨床較易確診。透明質酸鈉關節腔注射可潤滑關節、消除關節炎癥及疼痛、修復軟骨等。但單純注射透明質酸鈉尚不足以使關節盤復位及開口度增大，必須輔以手法復位治療。常規的手法復位臨床一般較難起效，在手法復位前行關節腔內透明質酸鈉注射一方面可以潤滑關節，另一方面可以擴張關節腔，消除關節盤與關節窩表面的吸附或粘連。因而可以明顯提高手法復位的成功率。但此時復原的盤-髁關系并不穩定，易于復發［1］。故在手法復位后應即刻戴用再定位咬合板。通過戴用再定位咬合板前移下頜，使髁狀突前移來適應前移位的關節盤，以使髁狀突和前移位的關節盤達到良好的盤-髁關系［2-5］，對前移位較嚴重的關節盤的復位有較好的療效。

對急性顳下頜關節盤不可復性前移位的診療要盡早進行，如果不能及早獲得適當的治療會導致關節盤變形、變性甚至關節盤穿孔，從而很難恢復和保持良好的盤-髁關系。如果在關節盤不可復性前移位的急性期就采取適當的治療方法，則可在較短時間內復位關節盤，消除臨床癥狀，防止關節盤及髁狀突進一步受損，達到臨床及解剖治愈的目的。

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