Wiltse入路與后正中入路治療胸腰椎單節段骨折的Meta分析

張樹文　李忠偉　陸帥　徐小雄

新疆維吾爾自治區新疆醫科大學第一附屬醫院骨科（烏魯木齊 830054）

隨著交通事業的發展及各類極限運動的興起，胸腰椎骨折的發病率呈上升趨勢，絕大多數患者行手術治療后可盡早下地活動、減少臥床并發癥及早期恢復正常生活和工作。后正中入路治療胸腰椎骨折仍然是脊柱外科最常見手術方式之一，手術治療可減少脊柱后凸畸形、椎體前緣塌陷，有效改善患者病情，但部分患者術后可出現腰背部慢性疼痛、肌肉僵硬、無力、活動受限等并發癥。相關文獻認為椎旁肌肉損傷可能是導致并發癥的危險因素之一，術中對椎旁肌肉廣泛剝離和長時間過度牽拉是引起腰背部肌肉缺血性壞死、失神經支配，導致局部肌肉纖維瘢痕化及萎縮的原因［1］。隨著微創理念的提倡，Wiltse入路在臨床治療胸腰椎疾病中得以應用，已有文獻進行研究報道Wiltse入路在減少上述并發癥中的優勢，但是文獻樣本量相對較小，得出結論尚不一致，并且對于初學者而言Wiltse入路暴露視野相對較小，術區暴露時易損傷椎旁肌肉，出血較多，置釘時參考標準少，延長置釘時間，影響置釘位置及方向，從而影響患者預后［2］，因此在對兩種手術入路的選擇上仍存在一定的困難。此外，尚缺乏Wiltse入路與后正中入路在治療胸腰椎骨折的系統評價。因此，本文應用系統評價的方法評價Wiltse入路與后正中入路在單節段胸腰椎治療的臨床效果，以期為臨床應用提供最佳證據。

1　對象與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1納入標準（1）文章發表時間為2011年1月至2016年12月；（2）文獻研究比較Wiltse入路與后中正入路治療單節段胸腰椎骨折的臨床療效；（3）文獻中數據完整，至少包括一項結局指標：①手術時間，②術中出血量，③術后引流量，④VAS評分，⑤末次隨訪Cobb角度，⑥末次隨訪傷椎前緣高度百分比。

1.1.2排除標準（1）無對照的臨床病例報告以及重復文獻的試驗；（2）研究中兩組手術基線不一致的應予排除，研究中分組方法不科學的應予排除。

1.3檢索策略計算機檢索Embase、Pubmed、中國知網、萬方等數據庫公開發表的關于Wiltse入路與后正中入路治療單節段胸腰椎骨折的相關文獻。中文以“Wiltse入路”、“后中正入路”、“胸椎骨折”、“腰椎骨折”為檢索詞；英文檢索詞“Wiltse approach”、“traditional midline approach”、“thoraco?lumbar fracture”為檢索詞，并且通過檢索納入文獻的參考文獻及綜述文章來獲取相關研究文章。

1.4統計學方法采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件進行分析。在合并各項研究前采用Q檢驗進行異質性檢驗，當P＞0.1，I2＜50%，采用固定效應模型分析，P≤0.1，I2＞50%，采用隨機效應模型分析；計量資料使用均數差（mean differ?ence，MD）分析，計數資料使用比值比（odd ratio，OR）分析，并分別計算其95%可信區間（confidence interval，CI）。如不能采用Meta分析則使用描述性評價方法或隨機效應模型。

2　結果

2.1文獻檢索結果與方法學質量評價初步檢索文獻685篇，認真閱讀文獻標題和摘要后，排除研究目的不符及重復性文獻，得到Wiltse入路與后中正入路治療單節段胸腰椎骨折的114篇文獻，中文110篇，英文4篇。仔細閱讀全文排除不符合納入標準的108篇文獻，最終有6篇文獻符合納入標準［3-8］。共351例患者，Wiltse入路組174例，后正中入路組177例。由2名評價者根據Cochrane隨機對照試驗的4條評價標準對納入研究進行方法學質量評價［9］。見表1。

表1　納入研究的基本資料Tab.1　Basic information of the studies

2.2結局指標

2.2.1手術時間6篇文獻報道了手術時間，有統計學異質性（I2=90%，P＜0.000 01），采用隨機效應模型。兩種術式手術時間之間的差異有統計學意義［MD=-14.97，95%CI（-17.27，-12.68），P＜0.000 01］。見圖1。

圖1　Wiltse入路組與傳統入路組手術所需時間比較的Meta分析分析森林圖Fig.1　Forest plot of comparison of operation time between the Wiltse approach group and traditional posterior

2.2.2術中出血量6篇文獻報道了兩種術式的術中出血量，有統計學異質性（I2=99%，P＜0.000 01），采用隨機效應模型。兩種術式的平均出血量之間的差異有統計學意義［MD=-30.18，95%CI（-33.27，-27.09），P＜0.000 01］，見圖2。

2.2.3術后引流量5篇文獻報道了兩種術式的術后出血量，有統計學異質性（I2=96%，P＜0.000 01），采用隨機效應模型。兩種術式的術后引流量之間的差異有統計學意義［MD=-82.46，95%CI（-87.90，-77.05），P＜ 0.000 01］，見圖3。

2.2.4術后VAS評分6篇文獻報道了兩種術式的術后VAS評分，有統計學異質性（I2=91%，P＜0.000 01），采用隨機效應模型。兩種術式的術后VAS評分之間的差異有統計學意義［MD=-1.39，95%CI（-1.57，-1.21），P＜0.000 01］，見圖4。

2.2.5末次隨訪Cobb角4篇文獻報道了兩種術式的末次隨訪Cobb角，無統計學異質性（I2=0%，P=0.93），采用固定效應模型。兩種術式的末次隨訪Cobb角之間的差異無統計學意義［MD=0.09，95%CI（-0.34，0.51），P=0.69］，見圖5。

2.2.6末次隨訪傷椎前緣高度百分比3篇文獻報道了兩種術式的末次隨訪傷椎前緣高度百分比，無統計學異質性（I2=0%，P=0.69），采用固定效應模型。兩種術式的末次隨訪傷椎前緣高度百分比之間的差異無統計學意義［MD=0.28，95%CI（-0.47，1.03），P=0.46］，見圖6。

3　討論

圖2　Wiltse入路組與傳統入路組術中出血量比較的Meta分析分析森林圖Fig.2　Forest plot of comparison of intra?operative blood loss between the Wiltse approach group and traditional posterior

圖3　Wiltse入路組與傳統入路組術后引流量比較的Meta分析分析森林圖Fig.3　Forest plot of comparison of post?operative blood loss between the Wiltse approach group and traditional posterior

圖4　Wiltse入路組與傳統入路組腰痛VAS比較的Meta分析分析森林圖Fig.4　Forest plot of comparison of lumbago VAS between the Wiltse approach group and traditional posterior

圖5　Wiltse入路組與傳統入路組末次隨訪Cobb角度比較的Meta分析分析森林圖Fig.5　Forest plot of comparison of Cobb angle between the Wiltse approach group and traditional posterior

圖6　Wiltse入路組與傳統入路組末次隨訪傷椎前緣高度百分比比較的Meta分析分析森林圖Fig.6　Forest plot of comparison of fanterior edge convex height between the Wiltse approach group and traditional posterior

胸腰椎骨折發病率逐年升高，對于不穩定型骨折多采用切開復位內固定的手術方法，目的是恢復脊柱生理曲度，維護脊柱穩定，減少疼痛以及遲發性神經損害，盡早的功能鍛煉及早期恢復正常生活及工作。脊柱后路切開復位內固定術為胸腰椎骨折最常用術式仍然存在術后腰背部慢性疼痛、肌肉僵硬、無力、活動受限等并發癥，相關文獻分析與術中過度損傷椎旁肌肉相關。隨著外科微創觀念不斷進展，Wiltse入路技術不斷改進與提高，已在胸腰椎疾患的治療中展開應用。但是，由于脊柱外科醫師以傳統后正中入路為初學技術，對Wiltse技術手術要點掌握不足，因此認為Wiltse入路術中肌肉破壞嚴重、出血多，手術時間長，增加了手術難度，影響患者術后療效。

本研究分析兩組術后末次隨訪Cobb角度及末次隨訪傷椎前緣高度百分比差異無統計學意義，這一結果表明兩種手術入路治療胸腰椎骨折在脊柱結構重建、穩定脊柱序列上均安全有效。對于術后VAS評分而言，Wiltse入路組在緩解術后癥狀、減輕腰背部疼痛方面明顯優于后正中入路組，且差異有統計學意義。在手術時間、術中出血量及術后引流量的比較中，盡管納入文獻存在一定異質性，但主要考慮與醫師操作水平相關，總體分析認為Wiltse入路組優于后正中入路組，且差異有統計學意義。分析認為Wiltse入路組各對比指標的優勢如下：（1）術中無需剝離多裂肌及棘肌，經多裂肌與最長肌間隙可快速充分暴露橫突內側以及關節突關節外側面，于橫突中軸線與上關節突外緣的交點處攻入椎弓根釘，從而減少手術時間。（2）術中無需經棘突間剝離肌肉，只需鈍性分離肌間隙達到關節突，最大限度地保護了橫突及關節突關節處的穿支處血管，從而使術中出血量及術后引流量減少到最小［2］。（3）術中避免肌肉剝離，減少術后瘢痕組織生成，保護脊柱后柱復合體的完整性從而保護深部神經；術中不需要對肌肉過度牽拉，從而明顯減輕肌肉腫脹和缺血性萎縮，減輕術后腰背部疼痛，有利于患者早期功能鍛煉［10-12］。（4）經肌間隙入路直接暴露椎弓根螺釘進針點，避免了損傷關節突關節囊，從而增加了脊柱的穩定性，術中透視下定位亦可達到準確的置釘位置、方向及深度。

綜上所述，與傳統胸腰椎后正中入路相比，Wiltse入路具有椎旁肌損傷較小、手術時間短、術中出血量少、術后引流量少、術后腰痛評分低和功能恢復快的優勢，此種入路可保留胸腰椎后部動力結構的完整性、有利于胸腰椎后部肌肉的早期修復以及能有效降低術后腰背部慢性疼痛、僵硬的發生率。

［1］JUNHUI L，ZHENGBAO P，WENBIN X，et al.Comparison of pedicle fixation by the Wiltse approach and the conventional posterior open approach for thoracolumbar fractures，using MRI，histological and electrophysiological analyses of the mul?tifidus muscle［J］.Eur Spine J，2017，26（5）：1506?1514.

［2］梁亮科，楊宇，李磊，等.Wiltse間隙準微創入路治療單節段無神經損傷胸腰椎骨折的臨床研究［J］.實用醫學雜志，2014，30（8）：1276?1278.

［3］LIU Z，LI Z，XING D，et al.Two different surgery approaches for treatment of thoracolumbar fracture［J］.Int J Clin Exp Med，2015，8（12）：22425?22429.

［4］LI H，YANG L，XIE H，et al.Surgical outcomes of mini?open Wiltse approach and conventional open approach in patients with single?segment thoracolumbar fractures without neurologic injury［J］.J Biomed Res，2015，29（1）：76?82.

［5］龐正寶，龐幫鐳，湯優民，等.Wiltse入路治療單節段胸腰椎骨折對多裂肌影響的研究［J］.中華骨科雜志，2016，36（2）：72?80.

［6］黃吉利，羅明，潘捷，等.經Wihse肌間隙入路椎弓根內固定術治療老年胸腰椎骨折效果評價［J］.創傷外科雜志，2016，18（6）：338?341.

［7］許耀，陳文鈞，馬曉生，等.Wiltse入路治療胸腰椎骨折的療效分析［J］.脊柱外科雜志，2011，9（2）：95?97.

［8］張文捷，張亮，趙春明.經椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折［J］.脊柱外科雜志，2011，9（2）：98?101.

［9］HIGGINS J P T，GREEN S.The Cochrane Handbook for Sys?tematic Reviews of Interventions Version5.1.0［EB/OL］.（2011?03?01）.

［10］KAWAGUCHI Y，YABUKI S，STYF J，et al.Back muscle injury after?posterior lumbar spine surgery.Topographic evalu?ation of intramuscular pressure and blood flow in the porcine?back muscle during surgery［J］.Spine，1996，21（22）：2683?2688.

［11］MOON K Y，LEE S E，KIM K J，et al.Back muscle changes after pedicle based dynamic stabilization［J］.J Korean Neuro?surg Soc，2013，53（3）：174 ?179.

［12］TSUTSUMIMOTO T，SHIMOGATA M，OHTA H，et al.Mini?open versus conventional open posterior lumbar interbody fusion for the treatment of lumbar degenerative spondylolisthesis：com?parison of paraspinal muscle damage and slip reduction［J］.Spine，2009，34（18）：1923?1928.