不同促排卵方案中雌激素和孕激素對妊娠結局的影響研究

馬林　黃堅　張治芬

在受孕過程中，優質的胚胎與良好的子宮內膜容受性是成功妊娠的關鍵。子宮內膜受卵巢性激素的影響，呈現周期性的變化。這些激素在不同條件下濃度發生改變，通過與受體相互作用，并與分泌蛋白和細胞因子共同調節子宮內膜狀態。雌激素和孕激素是胚胎植入過程中起主導作用的性激素，生理水平的雌二醇（E2）、孕酮（P）及兩者的協同作用是成功妊娠的重要條件之一[1]。在控制性超促排卵（COH）過程中，因藥物干預，可能出現多卵泡發育及高于自然周期的性激素水平[2]。高于生理水平的雌激素和孕激素是否影響卵泡質量、子宮內膜容受性及妊娠結局，是目前臨床研究的熱點。本研究通過對臨床病例進行回顧性分析，根據不同促排卵方案進行分組，分析各組間人絨毛膜促性腺激素（HCG）注射日（HCG日）E2、P水平及P與E2比值（P/E2）與妊娠結局的關系，探討在輔助生育過程中雌激素和孕激素對子宮內膜容受性和妊娠結局的影響，現報道如下。

1　對象和方法

1.1對象回顧性選取2013年2月至2015年8月于本院就診的不孕患者64例（80個促排卵周期）。患者均為排卵異常或不明原因不孕的女性，經輸卵管造影顯示至少有一側輸卵管通暢，子宮和卵巢形態正常、無器質性病變，基礎性激素正常，男方精液檢查正常。其中19例（24個促排卵周期）應用枸櫞酸氯米芬（CC，中國上海衡山藥業有限公司）促排卵（CC組），17例（23個促排卵周期）應用CC+注射用尿促性腺激素（HMG，中國上海第一生化藥業有限公司）促排卵（CC+HMG組），18例（20個促排卵周期）應用HMG促排卵（HMG組），10例（13個促排卵周期）應用來曲唑（LE，中國江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）促排卵（LE組）。4組患者年齡、不孕年限比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1　4組患者年齡、不孕年限比較

1.2方法4組患者均予月經周期第10天開始進行超聲卵泡監測，發現兩側卵巢共有1～3個卵泡直徑≥18mm者，判斷為卵泡成熟，確定HCG日；于HCG日肌肉注射HCG 5 000～10 000U，促進卵泡成熟并誘發排卵，指導患者同房時間；經超聲檢查證實排卵后，給予地屈孕酮（荷蘭AbbottBiologicalsB.V.公司）口服10mg進行黃體功能支持，2次/d。若有3個以上卵泡直徑≥15mm，考慮過度刺激，予取消促排卵周期。

1.2.1CC組患者月經周期第5天開始口服CC，50～100mg/d，共5d。

1.2.2CC+HMG組患者月經周期第5天開始口服CC，50～100mg/d，共5d；于周期第10天開始根據卵泡生長大小，每日或隔日肌肉注射HMG 75～150U，至HCG日前1d。

1.2.3HMG組患者月經周期第5天開始肌肉注射HMG，75～150 U/d，共5d；于周期第10天開始根據卵泡生長大小，每日或隔日肌肉注射HMG 75～150U，至HCG日前1d，至超聲觀察卵泡達到成熟停用。

1.2.4LE組患者月經周期第3～5天開始口服LE 2.5mg/d，共5d。

1.3E2、P水平檢測與妊娠結局隨訪于HCG注射日注射前取患者靜脈血3ml，分離血清，采用化學發光免疫法檢測，應用西門子Adviacentaur全自動化學發光免疫分析儀以及配套試劑，測定血清E2、P水平，計算P/E2[孕激素（ng/ml）×1 000/雌二醇（pg/ml）]。HCG日14d后，若血HCG陽性提示妊娠；2～4周后B超檢查，于宮腔內見到孕囊、原始心管搏動者確診臨床妊娠，并隨訪妊娠結局。

1.4觀察指標（1）觀察并比較4組患者的妊娠率。（2）觀察并比較4組患者的HCG日血清E2、P水平及P/E2。（3）觀察并比較妊娠患者與未妊娠患者的HCG日血清E2、P水平及P/E2。

1.5統計學處理應用SPSS 19.0統計軟件；計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗；計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.14組患者妊娠率比較CC組患者妊娠2例，妊娠率10.5%；CC+HMG組患者妊娠8例，妊娠率47.1%；HMG組患者妊娠8例，妊娠率44.4%；LE組患者妊娠2例，妊娠率20.0%。CC+HMG組、HMG組患者妊娠率均高于CC組，差異有統計學意義（均P＜0.05），其它各組間妊娠率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.24組患者HCG日血清E2、P水平及P/E2比較見表2。

表2　4組患者HCG日血清E2、P水平及P/E2比較

由表2可見，4組患者HCG日血清E2水平比較差異有統計學意義（P＜0.05）；組間兩兩比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。4組患者HCG日血清P水平比較差異有統計學意義（P＜0.05）；組間兩兩比較，CC+HMG組、HMG組、LE組與CC組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），CC+HMG組與HMG組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。4組患者HCG日P/E2比較差異有統計學意義（P＜0.05）；組間兩兩比較，LE組與CC組、CC+HMG組、HMG組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

2.3妊娠患者與未妊娠患者HCG日血清E2、P水平及P/E2比較見表3。

表3　妊娠患者與未妊娠患者HCG日血清E2、P水平及P/E2比較

由表3可見，妊娠患者與未妊娠患者HCG日血清E2、P水平及P/E2比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

3　討論

性激素在胚胎發育和子宮內膜之間的同步調控成熟是妊娠的關鍵，雌激素和孕激素可通過影響子宮內膜胞飲突、子宮內膜基質發育、子宮內膜著床相關因子等改變子宮內膜容受性[3]。在胚胎著床過程中，子宮內膜處于生長動態階段，雌激素啟動子宮內膜的增殖，誘導孕激素受體的產生，而孕激素受體產生的黃素化開啟著床窗。受雌激素和孕激素協同作用，子宮僅在很短的窗口期內允許胚胎著床。

雌激素是胚胎著床過程所必須的，低水平雌激素能使子宮內膜接受胚胎的信息傳遞[4]，且能控制種植窗期的長短，高水平雌激素則會縮短種植窗，使其很快關閉，同時引起植入相關基因表達異常，包括高雌激素作用下子宮內膜分泌不足、腺體和間質發育不同步、雌激素和孕激素受體表達下降和胞飲突過早表達，以及IL-6和IL-11等著床相關因子在超高雌激素水平下表達下降等[5]，從而刺激內膜膠原纖維過度增生，引起容受性下降和著床失敗，降低種植率。

在女性生理周期中，當一個卵泡近成熟時，血清E2水平可達300pg/ml。在COH周期中，由于外源藥物的使用，啟動的卵泡個數增加，血清E2水平常常超過生理水平。有研究顯示，每卵泡的E2水平＞600 pg/ml時，臨床妊娠率和胚胎種植率最低，E2水平在HCG日＞3 000pg/ml時可能通過影響胚胎與子宮內膜的同步發育和子宮內膜的容受性而影響妊娠結局[6]。也有研究認為HCG日血清E2水平無論高低，在卵裂率、胚胎植入率、臨床妊娠率、流產率等方面比較差異均無統計學意義[7]，表明HCG日E2水平高低與臨床妊娠率無關。本研究結果顯示，不同藥物參與的COH周期中HCG日的E2水平均有差異，但妊娠患者與未妊娠患者HCG日E2水平比較無統計學差異，這提示HCG日血清E2水平與妊娠率并無直接相關性。

孕激素是子宮內膜容受性形成并與囊胚同步發育的決定性因素，缺乏孕激素可使胚泡與子宮內膜黏附失敗。一般認為，增生末期血清P水平＞0.9ng/ml為升高，試驗證明，該濃度是使子宮內膜發生分泌期變化的最低有效濃度[8]。血清孕激素水平升高和子宮內膜孕激素受體的降調節在胞飲突的形成中有重要作用，孕激素可致胞飲突的提前成熟。血清P水平過早上升，使得子宮內膜胞飲突提前出現，著床窗出現過早，胚胎和內膜發育不同步，子宮內膜著床窗提前關閉，影響受精卵的著床[9]。COH周期中E2水平顯著增高，P水平提前升高，P/E2異常，黃體生成素降低，黃體期縮短，可導致內膜腺體較間質發育遲緩，妊娠率低下。同時，孕激素過高會影響卵子質量，使正常卵裂率、受精率均較低從而影響妊娠結局。目前學術界對COH周期中卵泡發育晚期血清P水平對胚胎著床的影響尚存爭議，多數學者認為與血清P水平的臨界值有關。Orvieto等[10]認為高孕激素水平不利于胚胎著床，COH周期中卵泡晚期的血清P水平＞3.05 ng/ml，胚胎種植率和臨床妊娠率下降，流產率增加。關于孕激素的臨界數值仍需進一步臨床研究明確。本研究結果顯示，妊娠患者HCG日P水平較未妊娠組略高，但無統計學差異。CC+HMG組、HMG組、LE組HCG日P水平與CC組比較差異均有統計學意義，其中CC+HMG組患者妊娠率最高，其HCG日P水平為（1.20±0.80）ng/ml。

在自然月經周期過程中，雌激素和孕激素水平按照一定規律呈周期性變化。相關研究表明，適量的血清E2、P水平及E2/P，可促使子宮內膜容受性呈優化狀態，可得到適當的獲卵數和較好的妊娠結局[11]。在COH周期中，由于外源性藥物的應用，刺激卵巢募集較多卵泡，多個卵泡同時發育導致血清E2呈高水平，超生理水平的E2影響卵子和胚胎的質量。高水平的E2和相對不足的P水平可使內膜發育與胚胎不同步，或胚胎發育滯后于內膜發育，或內膜發育滯后于胚胎發育，從而影響胚胎著床，影響妊娠率。有研究認為，在HCG日，當P/E2＞1時，考慮是由于促黃體生成激素峰值的提前，孕激素提前升高，會減低臨床妊娠率[12]。而HCG日后常規補充黃體酮，使雌激素和孕激素仍然不協調，P水平越高，P/E2越大，妊娠率越低。因此，合適的P/E2是保持內膜良好容受性和胚胎良好種植潛能的關鍵因素，也是保證良好妊娠結局的重要因素。

但也有學者提出不同觀點。有研究者按P/E2分成兩組，P/E2≤1組和P/E2＞1組，結果顯示兩組患者胚胎種植率和臨床妊娠率比較差異無統計學差異[13]。有研究對卵巢儲備正常的長方案促排卵患者，采用P/E2的ROC曲線選取臨界值1.2，結果顯示高的P/E2對臨床妊娠無不良影響[14]。本研究結果顯示，妊娠組患者與未妊娠組患者P/E2比較無統計學差異，但不同促排卵方案比較結果顯示，CC+HMG組和HMG組患者妊娠率較高，兩組的P/E2分別為1.14±0.68、1.29±0.86，均較CC組高，較LE組低。因此，無論何種促排卵方案，HCG日P/E2適中方有利于胚胎發育和子宮內膜容受性同步，過低或過高的P/E2比值均不利于胚胎著床。

根據目前常用的促排卵藥物機制研究分析，CC為抗雌激素類藥物，存在減少宮頸黏液分泌、影響精子通過、影響子宮內膜發育等作用，致臨床妊娠率降低，LE為第3代非甾體類芳香化酶抑制劑，通過阻斷雄烯二酮及睪酮向雌激素轉化、負反饋增加垂體FSH分泌，從而促進卵泡的生長、發育。與CC不同，LE半衰期較短，不與雌激素受體相結合，引起到卵泡發育后期，LE的降低雌激素水平作用顯著減弱[15]。相較抗雌激素類藥物，促性腺激素類藥物HMG參與的促排卵方案的臨床妊娠率有顯著升高，其在卵泡發育早期可募集多個竇狀卵泡并促使其發育，通過與顆粒細胞的卵巢雌激素受體結合促進卵巢生長和分泌E2，但該類藥引起多胎妊娠和卵巢過度刺激綜合征的風險高，臨床應用需密切監測[16]。本研究中，不同促排卵方案中HCG日E2水平比較均有統計學差異，其中有HMG參與的周期中，E2水平明顯高于CC和LE組。

綜上所述，不同的促排卵方案中，HMG的參與可使雌激素和孕激素到達利于胚胎發育和子宮內膜容受性同步的水平，過高或過低的雌激素和孕激素水平均不利于胚胎著床。雌激素和孕激素在HCG日對卵泡發育和子宮內膜容受性產生影響，相較于其他分泌蛋白和細胞因子的監測，雌激素和孕激素的檢測方便，且經濟實惠、可行性較強。當然本研究尚存有不足之處，需加大樣本量，進一步完善研究方案，從多方面評估情況，以進一步發現準確預測妊娠結局的指標和方法，提高輔助生育技術的成功率。

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