維持性血液透析患者靜脈抽血次數對Hb水平與達標率的影響研究

車偉偉　趙德龍

隨著慢性腎臟病診治指南不斷更新，維持性血液透析（MHD）患者的診治不斷細化，患者靜脈抽血次數也逐漸增多，檢驗性失血可影響患者Hb水平[1]。靜脈抽血次數增多是否會對MHD患者Hb水平及達標率造成影響，文獻報道并不多見。本研究通過比較同一組MHD患者相鄰2年Hb水平及達標率，觀察靜脈抽血次數對其影響，現報道如下。

1　對象和方法

1.1對象回顧2015年1月1日至2016年12月31日血液透析信息管理系統[2]中本院登記的透析齡≥3個月的54例MHD患者的基本資料，排除年齡＜18歲或惡性腫瘤患者。本研究患者男30例，女24例；年齡25～91（57.85±13.97）歲；透析齡12～312（99.61±68.89）個月；原發病為腎小球腎炎23例、高血壓腎損害10例、糖尿病腎病7例、其它原因14例。采用自身前后對照研究方法，收集患者的Hb、重組人促紅素注射液（CHO細胞）用量、鐵劑（蔗糖鐵注射液）用量、C反應蛋白（CRP）、全段甲狀旁腺激素（PTH）、血清白蛋白（ALB）、spKt/V等。

1.2方法靜脈抽血步驟參照《北京市市屬醫院護士規范化培訓指南-靜脈采血技術》[3]采血，采血管使用BD一次性使用真空靜脈血樣采集容器（美國Betcon Dickinson and Company公司），紫管抽吸體積2ml，紅管抽吸體積4ml，綠管抽吸體積4ml。Hb、CRP檢測用紫管抽血，PTH、ALB檢測用紅管抽血。Hb檢測方法為氫氧高鐵法，CRP檢測方法為免疫比濁法，PTH檢測方法為電化學發光法，ALB檢測方法為溴甲酚紫比色法。

1.3觀察指標將患者分為2015年組和2016年組，觀察并比較兩組患者（1）2015年1月與2016年1月的基礎Hb水平，（2）年均CHO細胞、鐵劑用量，（3）年均CRP、PTH、ALB、spKt/V，spKt/V測定采用北京市血液透析管理系統高級版系統自帶計算軟件，具體方法為Daugirdas公式：spKt/V=-ln（R-0.0008t）+（4-3.5R）0.55UF/V，t為透析時間（h），UF為透析中的超濾量（L），V為透析后的尿素分布容積（L），0.0008t為透析時間內尿素產生量[4]；（4）年均Hb水平與達標率。腎性貧血診斷與治療中國專家共識（2014修訂版）推薦Hb≥110g/L，但不推薦＞130g/L以上[5]，中國血液透析充分性臨床實踐指南推薦Hb≥100g/L，且＜130g/L；建議Hb水平維持于110～130g/L[6]。綜合以上兩點，本研究視Hb110～130g/L為Hb達標。

1.4統計學處理應用SPSS 22.0統計軟件；正態分布的計量資料以表示，組間比較采用配對t檢驗；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料以構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者年均靜脈抽血次數情況2015年組患者每2個月抽血1次，共靜脈抽血6次27管92ml；2016年組患者每1個月抽血1次，共靜脈抽血12次45管146ml。2016年組患者靜脈抽血次數與量均高于2015年組。

2.2兩組患者基礎Hb水平比較2015年組患者基礎Hb水平為（111.73±13.79）g/L，2016年組患者基礎Hb水平為（114.82±12.06）g/L，兩組比較差異無統計學意義（P＜0.05）。

2.3兩組患者年均CHO細胞、鐵劑用量比較見表1。

表1　兩組患者年均CHO細胞、鐵劑用量比較

由表1可見，兩組患者年均CHO細胞、鐵劑用量比較差異均無統計學意義（P＜0.05）。

2.4兩組患者年均CRP、PTH、ALB、spKt/V比較見表2。

表2　兩組患者年均CRP、PTH、ALB、spKt/V比較

由表2可見，兩組患者年均CRP、PTH、ALB、spKt/V比較差異均無統計學意義（P＜0.05）。

2.5兩組患者年均Hb水平與達標情況比較見表3。

表3　兩組患者年均Hb水平與達標情況比較

由表3可見，2016年組患者年均Hb水平與達標率均高于2015年組（均P＜0.05）。

3　討論

腎性貧血是MHD患者最常見的并發癥，貧血導致慢性腎臟病患者心血管疾病早發，明顯增加患者住院率與病死率[7]。血常規、腎功能、血電解質建議每月監測1次，血糖和血脂等指標建議每1～3個月監測1次[8]，腎性貧血診斷與治療中國專家共識（2014修訂版）推薦慢性腎臟病5期接受血液透析的患者至少每月測量Hb 1次。但由于我國地域遼闊，醫療條件、衛生經濟學等因素常導致大部分醫院不能按照上述推薦監測，有些患者3個月或者更長時間才監測1次Hb。本研究首先比較兩組患者基礎Hb水平，結果示兩組差異無統計學意義，在此基礎上比較兩組年均CHO細胞用量、鐵劑用量、CRP、PTH、ALB、spKt/V，結果顯示兩組差異均無統計學意義。

影響Hb水平的常見因素為促紅細胞生成素（EPO）缺乏、抵抗及鐵劑缺乏，其它因素有出血、紅細胞壽命、炎癥和感染、甲狀旁腺功能亢進、維生素D與維生素B12缺乏、透析不充分、鋁中毒、血管緊張素轉換酶抑制劑、單純紅細胞發育不良[9]。本研究結果顯示2016年組患者抽血次數與量均較2015年組增加，但2016年組患者年均Hb水平與達標率均高于2015年組，并未因靜脈抽血次數增加而降低患者Hb水平，可能原因為檢測次數增加后，臨床醫師可以及時根據患者Hb變化情況調整治療方案[10]。

本研究結果顯示，2016年組患者Hb達標率為56.21%，高于2007年北京市的Hb達標率42.76%[11]，低于發達國家，其中瑞典貧血治療Hb達標率為85%，美國為73%，西班牙為69%，英國為58%[12]。這說明我國的Hb達標率控制尚不理想，臨床工作中，增加監測次數需要更多的經濟條件，并且對患者依從性要求更高，難度較大。究竟MHD患者多長時間監測1次Hb既可減少費用又可以獲益最大，需要進一步研究。由于本研究是單中心歷史對照研究，檢驗誤差增大，且影響Hb因素較多，本研究僅僅比較了臨床上可以量化的CHO細胞用量、鐵劑用量、CRP、PTH、ALB、spKt/V，其它影響因素因為較難以量化或本院未能檢測而未進行比較。

綜上所述，本研究結果顯示，MHD患者靜脈抽血次數增加并未降低患者Hb水平與達標率；適當增加Hb檢測次數，及時根據患者Hb水平變化調整治療方案，或可提高MHD患者Hb水平與達標率。

[1]張林．ICU患者住院期間檢驗性失血對Hb和Hct水平的影響[J]．臨床和實驗醫學雜志,2014(13)：1117-1118．

[2]北京市血液凈化質量控制和改進中心．血液透析信息管理系統[DB/OL]．北京：北京市血液凈化質量控制和改進中心,2017-01-01[2017-01-10]．http：//210．75．199．90．

[3]北京市醫院管理局．北京市市屬醫院護士規范化培訓指南[M]．北京：人民衛生出版社,2016：181-185．

[4]左力．血液凈化手冊[M]．北京：人民衛生出版社,2016：33-44

[5]中國醫師協會腎內科醫師分會腎性貧血診斷和治療共識專．腎性貧血診斷與治療中國專家共識(2014修訂版)[J]．中華腎臟病雜志,2014,30(9)：712-716．

[6]中國醫師協會腎臟病醫師分會血液透析充分性協作組．中國血液透析充分性臨床實踐指南[J]．中華醫學雜志,2015,95(34)：2748-2753．

[7]徐麗霞,梁馨苓,史偉．維持性血液透析患者貧血：KIDGO指南解讀[J]．中國血液凈化,2014,13(1)：27-30．

[8]陳香美．血液凈化標準操作規程[M]．北京：人民軍醫出版社,2010：57-59

[9]John TD,Peter GB,Todd SI．透析手冊[M]．北京：人民衛生出版社,2017：600-622

[10]劉俊,黎遠清,陳澤宇．醫源性抽血對ICU患者血紅蛋白的影響[J]．吉林醫學,2013,34(14)：2723-2724．

[11]陳燊,黃雯．2008年北京市新增血液透析患者腎性貧血治療達標率及年齡和性別對其影響[J]．中國全科醫學,2011,14(23)：2625-2627．

[12]Haendeler J,Hoffmann J,Zeiher AM,et al．Antioxidant effects of statins via S-nitrosylation and activation of thioredoxin in endothelial cells：a novel vasculoprotective function of statins[J]．Circulation,2004,110(7)：856-861．