營養支持，癌癥綜合治療的重要組成

史蒂夫·喬布斯，地球人都知道的傳奇人物。

喬布斯是美國蘋果公司創始人，一個偉大的發明家、創造家。2011年10月5日，因患胰島細胞癌去世，享年56歲。在網絡上可以找到喬布斯很多照片，從意氣奮發壯志凌云的青壯年，到病入膏肓的“癌性惡病質”面容，讓人唏噓感嘆，心碎一地……

從喬布斯的“癌性惡病質”面容談起，我們將展開“癌癥與營養治療”這個系列話題。

癌癥高發的現實

惡性腫瘤（俗稱癌癥）的發病有不斷增加的趨勢，目前已是人類死亡的第二位原因。隨著老齡化進程的加快和環境污染、個人不健康生活方式等因素的持續影響，我國癌癥總體發病率和死亡率呈現上升趨勢。根據2013年全國腫瘤登記結果顯示，目前我國癌癥發病率為235人/10萬人，死亡率為144.3人/10萬人，2013年新發病例368萬例。

2017年2月，國家癌癥中心發布《2017中國癌癥報告》顯示，中國癌癥患者占全球癌癥患者總數的近40%，每天約1萬人確診癌癥，平均每分鐘就有7人確診。癌癥防治形勢十分嚴峻。

另一個比較嚴重的問題是，我國癌癥患者5年生存率只有發達國家的1/3，發達國家癌癥患者5年生存率達到80%以上，我國癌癥患者5年生存率還不到30.1%，存在巨大的差距。在這個差距里，癌癥患者在手術、化療、放療等治療后的生存質量管理沒有跟上去，營養支持是整個系統管理中較為薄弱的環節。

已有大量研究表明，癌癥患者營養不良的發生率高達40%～80%，約有20%以上的癌癥患者直接死亡原因是營養不良。在診斷時約有一半的癌癥患者已有體重下降，其中以食管癌、肺癌、胃癌及胰腺癌等患者的營養不良發生率最高。值得注意的是，體重下降的化療患者與體重沒有下降的化療患者相比，前者的并發癥及病死率均有顯著升高。由于營養不良造成消瘦、體弱等原因，不但導致抗癌治療耐受性下降、免疫功能下降、感染發生率增加，也導致患者生活質量下降。

“六駕馬車”綜合治療

大家都知道，糖尿病治療里有“五駕馬車”之說，癌癥綜合治療也有“六駕馬車”，即手術治療、化療、放療、生物治療、中醫藥治療和營養治療，且千萬不要忘記營養治療這駕“馬車”。

癌癥營養不良的患者，應重視早期發現、早期治療。在我國臨床腫瘤治療中，雖然手術、化療、放療及生物免疫治療已取得了很大進步，但腫瘤治療總的效果仍未能達到令人滿意的程度。很多腫瘤患者是在饑餓及營養不良的情況下，反復多次地進行化療、放療或手術治療。也有相當多的癌癥患者，很重視吃藥，每天中藥大碗大碗地喝，保健品大把大把地吃，卻忽視了營養支持的重要性。

2001年5月，在黎介壽院士倡導下，南京軍區總醫院解放軍普通外科研究所在國內率先建立了惡性腫瘤患者臨床營養支持病區，診治惡性腫瘤營養不良患者數千例，營養不良的改善及治愈率達到70%，取得比較好的臨床治療效果。

這次國家衛計委發布的《惡性腫瘤患者膳食指導》，由著名臨床腫瘤學家孫燕院士領銜的專家委員會制定，說明腫瘤專家對膳食營養在腫瘤患者生存質量系統管理中的重視，將有助于推進腫瘤患者的膳食營養治療工作，意義非凡。

早期篩查是關鍵

腫瘤患者營養支持的第一步，就是營養風險篩查與營養狀況評估。

目前，可用于腫瘤患者營養狀態評估的方法有多種，最常用的方法是患者體重的動態測定，簡便易行。一般認為，如果在3個月內體重下降超過平常的5%，6個月內下降超過10%，就被認為有營養不良存在。較為精確的營養評估及營養不良診斷，還可以通過測定血清蛋白質濃度、外周血淋巴細胞計數、氮平衡及人體組成測定等方法。

臨床針對腫瘤患者進行營養不良篩選有多種量表，有患者主觀整體評估量表（PG-SGA）、總體主觀量表（SGA）、營養風險篩查量表-2002（NS-2002）、營養不良通用篩查工具（MUST）等。應用這些量表，可以幫助臨床醫師早期發現營養不良高風險的腫瘤患者，其中患者主觀整體評估量表（PG-SGA）專門為腫瘤患者所設計。

在評估患者營養狀況時，臨床醫師的經驗非常重要。通過詢問病史、體重變化情況、體力狀態、活動能力、進食情況和不良癥狀等，有助于判斷患者是否存在營養不良。其中體重下降是發生營養不良的一個重要癥狀和表現，一定要引起臨床醫師的重視，不能置之不理或視為理所當然。因為肌肉或脂肪的消耗均是以器官功能的下降為代價的。應積極地尋找原因，針對不同的情況積極開展腸內營養治療（EN）或腸外營養治療（PN）。等到像喬布斯那樣明顯的“癌性惡病質”出現時，營養治療也往往很難達到理想的療效。

個性化治療是原則

對于腫瘤患者的營養支持應根據腫瘤的不同病理類型及不同的分級和分期，遵循個性化的原則。生活質量的改善與否，是所有癌癥治療中均應進行評估的一個重要指標。

臨床上需要進行營養支持的癌癥適應證主要包括：1.手術后發生消化道瘺、胃腸排空障礙等并發癥的患者；2.化療、放療等抗腫瘤治療引起嚴重胃腸道反應、放射性腸炎的患者；3.頭頸部惡性腫瘤、食管癌、胃癌、胰腺癌等導致吞咽障礙及腸梗阻的患者；4.需手術、化療、放療而伴有嚴重營養不良的患者等。

當胃腸功能良好并且可以安全使用時，首選鼓勵患者吃（也就是自然攝食），自然攝食不足的選擇口服營養補充及其他腸內營養支持途徑（可通過鼻飼、胃造口及空腸造口等）。因為腸內營養符合生理、價格便宜、操作簡便，并且比較適合于家庭內營養支持的開展。當癌癥患者胃腸功能障礙不能使用腸內營養時，可以選擇通過靜脈途徑進行腸外營養支持。

我們希望癌癥營養治療帶給患者的是切實的生存期延長和生活質量的改善！

（侍 茹 采訪整理）

（孫建琴教授每周四下午在華東醫院7號樓5樓有營養專家門診）