警惕查不出異常的胸悶、胸痛

王豪

臨床中常常遇到這樣的患者，他們往往帶著疑惑的心情問道：醫(yī)生，我之前冠脈造影是正常的，為什么會有胸悶、胸痛的癥狀呢？這一類患者在臨床治療中效果差，甚至?xí)淮魃稀肮倌馨Y”“焦慮癥”的帽子，反而增加了患者的心理負(fù)擔(dān)。確實，在臨床中即使是冠脈造影正常的患者，或者已經(jīng)接受冠脈支架植入術(shù)后的患者，并不能完全排除冠脈的病變問題。因為這里還有我們醫(yī)師和患者都不能忽視的一個問題：冠脈微血管疾病。

什么是冠脈微血管疾病

正常冠狀動脈按照血管直徑大小，可以分為心外膜下冠狀動脈（血管內(nèi)徑0.5～5毫米）、前小動脈（血管內(nèi)徑0.1～0.5毫米）和小動脈（血管內(nèi)徑<0.1毫米），后二者構(gòu)成了冠狀動脈微血管，其擴張和收縮直接影響著心肌血流量和冠脈阻力。臨床中多數(shù)冠心病患者指的是心外膜下冠狀動脈出現(xiàn)狹窄病變，可以通過冠脈血管造影術(shù)或者冠脈造影來發(fā)現(xiàn)狹窄部位。隨著冠脈介入技術(shù)的逐年提高，大多數(shù)的冠脈狹窄病變可以通過冠脈介入術(shù)來治療冠脈狹窄。但是占冠狀循環(huán)95%的冠脈微血管不能被冠脈造影術(shù)檢測出來。國外有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，將近30%行介入治療的冠心病患者仍會出現(xiàn)心絞痛癥狀。究其原因，主要在于微循環(huán)血管出現(xiàn)痙攣，或者是外周阻力增加，血管出現(xiàn)病理性改變等因素，進而引起冠脈微循環(huán)障礙導(dǎo)致血管功能失調(diào)。

冠脈微血管疾病的診斷

冠脈微血管病變患者常伴有動脈粥樣硬化的多種危險因素，如糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙、慢性炎癥、女性圍絕經(jīng)期雌激素缺乏等，臨床上主要表現(xiàn)為勞累后的心絞痛癥狀，而這類患者往往含服硝酸甘油后效果不佳，心電圖檢查或者運動負(fù)荷試驗提示存在有心肌缺血的客觀證據(jù)。冠狀動脈造影術(shù)排除了冠狀動脈狹窄或者痙攣的可能性外，臨床醫(yī)生需要通過往冠脈內(nèi)注射乙酰膽堿的激發(fā)試驗來證實冠脈微血管病變。

微血管病變，試試中醫(yī)藥

臨床上確診了冠脈微血管病變的患者，除了積極控制危險因素，如服用降血壓藥物（首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑）、降血糖藥物、戒煙、控制體重之外，還需要服用他汀類藥物、經(jīng)典的抗心肌缺血藥物如β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑等。另外在我國中醫(yī)藥寶庫中也有大量的藥物可以明顯改善患者的心絞痛癥狀，如麝香通心滴丸。

麝香通心滴丸由人工麝香、人參莖葉總皂苷、蟾酥、丹參、人工牛黃、熊膽粉、冰片組成，于2008年經(jīng)國家批準(zhǔn)生產(chǎn)上市并應(yīng)用于臨床治療缺血性心腦血管疾病的中成藥，其基礎(chǔ)藥理作用為活血化瘀、芳香溫通、化痰開竅。此外，由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心血管病研究所葛均波院士團隊完成的對麝香通心滴丸改善血管緊張素II誘導(dǎo)大鼠血管內(nèi)皮損傷模型的內(nèi)皮功能的研究顯示，使用麝香通心滴丸干預(yù)，能提高內(nèi)源性一氧化氮合酶基因的表達(dá)，提高血漿中一氧化氮的含量，更好地舒張血管、抑制血小板聚集、清除氧自由基以及保護血管內(nèi)皮細(xì)胞。

一直以來，冠心病的治療重點集中在冠脈大血管病變上，近年來檢查手段的發(fā)展和大量研究的結(jié)果無一不提醒我們，不能忽視冠脈微血管病變。認(rèn)識到冠脈微血管病變的存在，積極有效治療和改善微血管功能，將會為一般檢查無法發(fā)現(xiàn)胸悶、胸痛的患者帶來更好的福音。

（作者每周一下午、周三上午有專家門診）