腹膜透析在Ⅱ型心腎綜合征患者中的療效觀察

米俠，張苗，蔣春明，馮媛，邵秋媛

(1.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院 腎內科，江蘇 宿遷　2238002.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 腎內科，江蘇 南京　210008)

1　資料及方法

1.1　病例選擇

收集我院2013.11至2015.1期間采用PD治療的24例Ⅱ型CRS患者。入組的患者中男性13例，女性11例，平均年齡64.9歲年齡患者中(29～84歲)。心力衰竭的原因：缺血性心肌病17例，特發性心肌病1例，其他原因致心肌病6例。腎功能的評估采用eGFR(根據MDRD公式計算)[6]。患者納入標準：(1) 符合Ronco等對CRS分型中的Ⅱ型，排除其他非心臟疾病引起的腎功能損害，如原發性腎臟病、妊娠、藥物、腫瘤、肝炎及自身免疫性疾病所致腎損害。(2) 心功能按美國紐約心臟協會(NYHA)標準分級為Ⅲ或Ⅳ級并且有嚴重容量超負荷心力衰竭癥狀及體征。(3) 超聲心動圖顯示左心室或右心室顯著功能障礙，或心臟瓣膜疾病，或肺動脈高壓等情況。(4) 入組患者eGFR平均值16.3者圖顯示ml·min·1.73 m2(13.9～20.4 ml·min·1.73 m2)。(5) 經常規強心、利尿治療后心功能改善不明顯或腎功能進行性惡化，或過去12月內因容量超負荷多次住院治療。排除PD治療禁忌癥：如嚴重肺部疾病，腹腔廣泛的粘連，腹主動脈瘤及嚴重感染，惡性腫瘤等。另外，少尿及無尿及其他臟器衰竭均排除出此項研究。

1.2　治療方案

入選患者在心衰失代償期予以自動化腹膜透析(APD)治療，方式為間歇性腹膜透析(IPD)，采用低劑量短時頻繁透析緩解心衰癥狀，癥狀改善后改為持續性非臥床腹膜透析(CAPD)作為長期治療CRS的方式。具體腹透方案為：根據殘余腎功能水平及體內液體潴留情況，予2.5%百特腹透液2 000 ml，每天做2～5組，每組保留2～3.5 h，夜間干腹。并輔以治療原發病及對癥治療，如降壓藥物、間斷使用小劑量洋地黃類強心、呋塞米利尿及糾正貧血等綜合處理。

1.3　觀察指標

收集所有入選病例的臨床資料，包括：年齡、性別、體重、平均動脈壓、24 h尿量、eGFR、心血管疾病類型、透析開始時間、存活時間、透析處方、住院次數、超濾量、透析前后心功能分級、降壓藥物的種類及數量、利尿劑劑量及促紅素劑量。實驗室評估指標包括：希森美康XN2000檢測血紅蛋白；olympus AU5400全自動生化分析儀檢測PD治療前后血清白蛋白、尿素氮、血肌酐、BNP、CRP、甘油三酯、膽固醇、血鉀、鈉。水銀柱血壓計測量收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)，計算出平均動脈壓(MAP)；西門子S2000多普勒彩色超聲心動圖儀測定超聲心動圖參數包括：左室舒張末期直徑(LVDd)、左心室射血分數(LVEF)、肺動脈收縮壓(PAP)，入選病例臨床資料如下表1。

1.4　統計學處理

基線特征中連續變量采用均數±標準差表示，分類變量采用百分比表示，PD治療前及治療后追蹤1年的研究數值采用配對秩和檢驗，P<0.05差異具有統計學意義。統計分析采用PASW Statistics 18統計軟件包進行分析。

2　結　　果

2.1　臨床表現

24例Ⅱ型CRS患者中，PD治療前患者心功能NYHAⅢ級及Ⅳ級各占50%，治療后大多數患者心功能分級改善，24名患者中22位患者(91.6%)心功能級別至少下降1級,11名端坐呼吸、胸悶、心慌的患者中有9名患者(81.8%)癥狀明顯緩解。跟蹤腹膜透析(PD)治療1年內有4例患者(16.7%)死亡，其中1例突然死亡，1例死于缺血性腦卒中，另2例死于心肌梗死。

表1病例臨床資料

特征值年齡(歲)64．9±16．6男[n(%)]13(54)體重(kg)60±9．4慢性心肌病類型[n(%)]特發性心肌病1(4)缺血性心肌病17(71)其他6(25)糖尿病[n(%)]11(45)高血壓[n(%)]7(29)NYHA[n(%)]Ⅲ級12(50)Ⅳ級12(50)LVEF(%)43．92±8．26PAPs(mmHg)45．52±7．02尿量(ml/24h)1147．62±568．03eGFR(ml/min/1．73m2)16．34±2．23平均動脈壓(mmHg)110．77±10．02藥物治療ACEI或ARB[n(%)]8(33)利尿劑[n(%)]21(87．5)呋塞米劑量(mg·d-1)129．61β受體阻滯劑[n(%)]12(50)促紅細胞生成素[n(%)]22(92)實驗室檢測指標血紅蛋白(g·L-1)82．02(92)血清白蛋白(g·L-1)32．38±4．19

NYHA=美國紐約心臟協會心功能分級；LVEF=左心室射血分數；PAP=肺動脈收縮壓；ACEI=血管緊張素轉化酶抑制劑；ARB=血管緊張素受體Ⅱ阻滯劑；eGFR=腎小球濾過率

2.2　實驗室檢查指標

所有患者治療前后均常規行超聲心動圖檢查，治療前后LVEF顯著升高(P<0.001)，LVDd顯著縮小(P=0.0002)，PAP顯著降低(P=0.001)，心力衰竭指數BNP顯著下降(P<0.001)，血紅蛋白、尿素氮、血肌酐及平均動脈壓差異均具有統計學意義(P<0.05)。治療前后血膽固醇、白蛋白、血鉀、血鈉及CRP均無明顯變化(P>0.05)。

PD治療前后患者平均每年住院率顯著下降(治療前隨訪32.4±35.9月，平均住院率2.56±1.94次/年，治療后隨訪1年，平均住院率1.40±1.15次/年，P=0.0066)。

3　討　　論

容量超負荷是Ⅱ型CRS患者最重要的臨床問題。導致患者容量超負荷問題難以處理的原因是患者腎功能減退及利尿劑抵抗，目前可以采用血液凈化技術治療CRS，然而實施這項治療需住院治療且花費昂貴，并且由于血流動力學不穩定對心臟及腎臟均產生不良的影響。Bart BA等觀察了由188例Ⅱ型CRS患者組成的前瞻性隨機對照實驗，結果顯示使用利尿劑治療與血液凈化脫水治療的結果相似，反而發現血液超濾治療不良反應發生率明顯高于利尿劑治療組[7]。這些結果不支持采用血液凈化治療CRS。

我們的研究存在以下局限性：(1) 該研究為客觀回顧觀察且缺乏對照組。(2)該研究病例數較少，可能不能有力證實其中的益處及并發癥。(3)追蹤時間短，為期僅1年，需要更長期隨訪便于觀察遠期療效及并發癥。

CRS臨床治療手段有限，預后不良，如何提高療效，保護和改善心腎功能，提高患者預后仍是一個難題，我們的研究顯示：PD治療能夠顯著改善患者心功能指標，并且可以維持腎功能相對穩定超過1年。但尚需要一項大樣本隨機化研究來更好的評估PD在Ⅱ型CRS患者中的治療效果。

[參考文獻]

[7] BART B A,GOLDSMITH S R,LEE K L,et al.Heart failure clinical research network.:ultrafiltration in decompensated heart failure with cardiorenal syndrome[J].N Engl J Med,2012,367(24):2296-2304.

[17] KOCH M,HAASTERT B,KOHNLE M,et al.Peritoneal dialysis relieves clinical symptoms and is well tolerated in patients with refractory heart failure and chronic kidney disease[J].Eur J Heart Fail，2012,14(5):530-539.

[18] KADAPPU K K,KUNCORO A S,HEE L,et al.Chronic kidney disease is independently associated with alterations in left atrial function[J].Echocardiography，2014,31(8):956-964.