復發性流產患者主動免疫治療前后種植窗外周血及子宮內膜淋巴細胞亞群變化

羅智華，姚吉龍

(南方醫科大學附屬深圳市婦幼保健院 婦科，廣東 深圳　518000)

1　資料與方法

1.1　研究資料

選擇2016年1月至7月到我院就診的20名URSA患者，經過詳細詢問病史及系統檢查，同時具備下列條件：(1) 同一性伴侶發生連續兩次或兩次以上的早孕期自然流產；(2) 既往沒有活產，死產及死胎史；(3) 平素月經規則，無排卵障礙，月經第3天測定基礎性激素水平未見異常；(4) 夫妻雙方染色體無異常；(5) 女方無全身性疾病，無糖尿病，甲狀腺疾病等；(6) 經超聲及婦科檢查未見生殖系統解剖異常；(7) 抗核抗體，抗心磷脂抗體，抗β2糖蛋白抗體，等自身抗體陰性；(8) 封閉抗體檢查陰性。排除標準：(1) 生殖道支原體，衣原體等感染及TORCH感染，有生殖道急慢性炎癥；(2) 最近3個月有使用甾體類激素等藥物。

每一位入選患者均由專科醫生對其進行充分的知情同意，并簽署知情同意書。本實驗通過深圳市婦幼保健院倫理委員會審核。

1.2　檢測及治療

1.2.1免疫治療前一周期及免疫治療后于患者月經周期的第10 d始囑患者自測排卵試紙，當檢測線強陽后7 d，進行內膜取樣；同日抽取外周血2 ml。

1.2.2內膜取樣：常規婦科檢查后進行外陰及陰道消毒，置入一次性內膜取樣器(蘇州宇度)，負壓吸取內膜組織約1～2 g,置入生理鹽水保存，迅速送至實驗室進行檢測。

1.3　統計學處理

使用SPSS 20統計軟件進行數據分析。子宮內膜及外周血CD3+CD4+T細胞，CD3+CD8+T細胞，CD3-CD(56+16)+uNK細胞占內膜淋巴細胞的比例用均數±標準差表示，復發性流產患者免疫治療前后外周血及子宮內膜淋巴細胞亞群變化用配對樣本t檢驗，外周血淋巴細胞亞群與子宮內膜相對應淋巴細胞亞群比例相關性用pearson相關性檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2　結　　果

2.1本研究共納入20例符合入選標準的復發性流產患者，入選患者既往均有兩次早孕期自然流產病史，平均年齡(30.5±1.8)歲，基礎性激素檢查未見異常，患者無糖尿病，甲狀腺亢進等代謝疾病。行陰道超聲檢查未見生殖系統解剖異常，抗核抗體，抗心磷脂抗體，抗β2糖蛋白抗體，等自身抗體陰性，封閉抗體檢查陰性，夫妻雙方染色體檢查未見異常。

2.2淋巴細胞主動免疫治療前后種植窗口期外周血淋巴細胞亞群比例變化

與治療前相比，淋巴細胞主動免疫治療后，種植窗口期外周血淋巴細胞亞群(表2)比例未見顯著性變化(表1)。

表1LIT前后外周血淋巴細胞亞群比例
Tab1thepercentagesofperipherallymphocytesubpopulation

CD3+T細胞CD3+CD4+T細胞CD3+CD8+T細胞NK細胞LIT前65．5±10．532．6±7．226．8±8．216．9±9．5LIT后66．2±11．033．4±5．326．1±9．015．9±8．4

淋巴細胞主動免疫治療前后外周血各淋巴細胞亞群比例無顯著性差異(P>0.05)

2.3　淋巴細胞主動免疫治療前后種植窗口期子宮內膜淋巴細胞亞群比例變化

淋巴細胞主動免疫治療前后種植窗子宮內膜淋巴細胞亞群比例對比，CD3+CD4+CD8-T細胞LIT后比例下降，差異有統計學意義(t=3.59,P<0.01)；CD3+CD4-CD8+T細胞LIT療前后差異無統計學意義(t=-0.52,P=0.608); CD3-CD(56+16)+uNK細胞LIT后比例上升，差異有統計學意義(t=-4.87,P<0.01)，詳見表2。

2.4　外周血與子宮內膜相對應淋巴細胞亞群比例相關性分析

外周血與子宮內膜相對應淋巴細胞亞群比例無顯著相關性，見表3，圖1，圖2。

表2LIT前后子宮內膜淋巴細胞亞群比例
Tab2thepercentagesofendometriallymphocytesubpopulationbeforeandafterLIT

CD3+T細胞CD3+CD4+T細胞CD3+CD8+T細胞NK細胞LIT前61．1±13．232．2±7．660．3±8．730．2±6．6LIT后49．8±11．4?28．5±7．1?61．1±8．341．2±12．4?

*淋巴細胞主動免疫治療前后子宮內膜淋巴細胞比例差異有顯著性意義(P<0.05)

表3外周血及子宮內膜淋巴細胞亞群相關性分析
Tab3Correlationanalysisbetweenperipheralandendometriallymphocytesubpopulation

CD3+T細胞NK細胞子宮內膜54．0±13．539．0±11．2外周血66．9±8．116．9±7．8P值(pearson)0．130．67

外周血及子宮內膜相對應淋巴細胞比例無顯著相關性(P>0.05)

3　討　　論

復發性流產發生率占妊娠總數的1%～5%，是臨床上棘手的不孕癥，嚴重影響著婦女的身心健康。同時，這類患者再次妊娠發生自然流產的風險高達70%[8]。生殖免疫學研究發現，約50%的自然流產與母體免疫調節功能紊亂相關，不明原因復發性流產多與同種免疫紊亂相關[1]。胚胎攜帶著一半的父方基因，因此，成功的妊娠被視為一種成功的半同種免疫耐受[7]。而同種免疫型RSA患者由于夫妻間人類白細胞抗原(human leukocyte antigen HLA)相容性過高，導致母胎識別紊亂，不能成功構起母胎免疫耐受可能是自然流產的病因之一。

圖1外周血及子宮內膜CD3+T淋巴細胞散點圖圖2外周血及子宮內膜NK細胞散點圖
Fig1ThecorrelationscatterdiagrambetweenperipheralendometrialCD3+TcellFig2ThecorrelationscatterdiagrambetweenperipheralandendometrialNKcell

子宮內膜作為母胎界面的重要組成部分，子宮內膜淋巴細胞更是直接參與到母體與胚胎組織的識別，內膜淋巴細胞亞群比例的變化可能是母胎交互作用的重要反映。我們通過對外周血及子宮內膜相對應淋巴細胞比例分析發現，外周血與子宮內膜相對應淋巴細胞亞群之間無顯著相關性，用外周血淋巴細胞對子宮內膜局部免疫狀態進行評估需進一步研究。因此，我們推測，通過非孕期子宮內膜淋巴細胞亞群比例可以對母體局部免疫狀態作更直接的評估。同時，通過分析免疫治療前后子宮內膜淋巴細胞亞群比例改變，可能進一步揭示LIT作用的機制。同時，子宮內膜淋巴細胞比例隨著月經周期發生改變[14]，我們研究通過種植窗口期來限定內膜及外周血取樣的時間，避免了月經周期對淋巴細胞比例的影響。

結論：1.LIT作為不明原因復發性流產患者目前主要的治療方法，LIT后uNK細胞比例的升高，潛在的機制可能是通過調節母體uNK細胞KIR與胚胎MHC分子之間的對話，促進胎盤形成，子宮螺旋動脈重建及改善滋養細胞的侵襲改善妊娠結局；2.在CD3+T淋巴亞群當中，LIT后CD4+輔助性T淋巴細胞比例下降而CD8+抑制性T淋巴細胞比例治療前后并未發生顯著性差異，這表明，LIT在子宮內膜中主要作用于CD4+T淋巴細胞，LIT潛在的作用機制可能是促使子宮CD4+T細胞與CD8+T細胞平衡外CD8+T細胞方向偏移，局部形成一個免疫抑制狀態對后續妊娠產生正向調節；3.盡管子宮內膜取樣是一項有創性操作，但是對于不明原因復發性流產患者具有一定的檢查價值，且應用一次性內膜取樣器取樣相較于診刮能大量的減輕患者取樣過程不適。

[參考文獻]

[2] 張建平，林其德，李大金，等.復發性流產的診斷與治療[J].現代婦產科進展,2006(07):481-492.

[6] 郭玉琪，李曉倩，張俊清，等.復發性流產患者免疫治療前后T淋巴細胞表達率與治療效果的臨床觀察[J].中國計劃生育學雜志,2014,22(1):41-43.

[19] PICCINNI M P.T cell tolerance towards the fetal allograft[J].J Reprod Immunol,2010,85(1):71-75.

[20] PETROFF M G,PERCHELLET A.B7 family molecules as regulators of the maternal immune system in pregnancy[J].Am J Reprod Immunol,2010,63(6):506-519.

[21] CHRISTIANSEN O B,NIELSEN H S,PEDERSEN B.Active or passive immunization in unexplained recurrent miscarriage[J].J Reprod Immunol,2004,62(1-2):41-52.

[22] GNAINSKY Y,GRANOT I,ALDO P B,et al.Local injury of the endometrium induces an inflammatory response that promotes successful implantation[J].Fertil Steril,2010,94(6):2030-2036.

[23] SOLIMAN B S,HARIRA M.Local endometrial scratching under ultrasound-guidance after failed intrauterine insemination and cycle outcome:A randomized controlled trial[J].Middle East Fertil Steril J,2016, 22(1):60-66.

[24] SACKS G.Enough! Stop the arguments and get on with the science of natural killer cell testing[J].Hum Reprod,2015,30(7):1526-1531.

[25] PATEL B G,LESSEY B A.Clinical assessment and management of the endometrium in recurrent early pregnancy loss[J].Semin Reprod Med,2011,29(6):491-506.