不同手術方式對早期乳腺癌患者的術后恢復及并發癥的影響

曹欣華，呂建鑫，胡浩霖，張亞男

(1.東南大學 醫學院，江蘇 南京　210009；2.東南大學附屬中大醫院 乳腺中心，江蘇 南京　210009)

1　資料與方法

1.1　一般資料

將接受SLNB的42例患者設為研究組，患者年齡為33～64歲，平均年齡51.24歲；接受ALND的60例病人設為對照組，患者年齡為31～65歲，平均年齡49.58歲。兩組患者一般資料：年齡、病理分期、手術方式無統計學差異(P>0.05)，可進行比較。

1.2　治療方法

腋窩手術方式為研究組患者僅接受SLNB，對照組患者可直接接受ALND或行SLNB后再行ALND。SLNB的示蹤劑采用美蘭，切除所有藍染淋巴管進入的第一個藍染淋巴結，同時進行腋窩區的觸診，觸診發現的腫大質硬淋巴結也應一并切除。ALND范圍主要為清掃第1站或者1、2站淋巴結。乳房手術方式則根據患者意愿、腫瘤位置及腫瘤大小等因素決定行保乳手術或乳房全切術。后續系統治療，我們根據NCCN指南及中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范，依據患者手術方式、術后病理、一般情況制定方案：化療、放療、內分泌治療及靶向治療。

1.3　觀察指標

1.3.1圍術期情況分別統計兩組病人總手術時間、腋窩拔管時間及腋窩總引流量，進行比較。

1.4　統計學處理

采用SPSS 21.0軟件進行分析。兩樣本計量資料比較采用t檢驗，若不滿足t檢驗條件，則采用秩和檢驗。多樣本計量資料比較采用方差分析。計數資料比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2　結　　果

2.1　圍術期情況

研究組平均手術時間、平均腋窩拔管時間、平均腋窩引流量分別為126.79 min、5.26 d、118.69 ml。對照組平均手術時間、平均腋窩拔管時間、平均腋窩引流量分別為128.92 min、8.58 d、326.50 ml。兩組患者總手術時間無統計學差異(P=0.688)，而研究組的腋窩拔管時間和腋窩引流量則明顯小于對照組，兩者比較有統計學差異(P<0.05)。(表1)

表12組患者圍術期情況比較

組　別n總手術時間/min腋窩拔管時間/d腋窩引流量/ml研究組42126．79±28．0865．26±2．220118．69±97．512對照組60128．92±24．9428．58±3．688326．50±171．272P值0．688<0．05<0．05

2.2　術后上肢淋巴水腫

研究組主觀評分平均值為17.21分，客觀測量42例患者均無水腫。對照組主觀評分平均值為15.67分，客觀測量僅2例患者存在水腫，58例患者無水腫。研究組患者主觀評分明顯高于對照組患者，2組存在統計學差異(P<0.05)。而客觀測量中2組患者的比較無統計學差異(P=0.551)。(表2)

表22組患者術后淋巴水腫比較

組　別n主觀癥狀客觀測量評分有無研究組4217．21±1．317042對照組6015．67±1．481258P值<0．050．551

2.3　術后恢復情況

研究組生存質量平均分為12.45分；對照組生存質量平均分為11.82分。兩組比較并無統計學差異(P=0.078)。兩組患者美容效果的比較也無統計學差異(P=0.618)。(表3)

表32組患者術后恢復情況比較

組　別n生存質量評分美容效果優良差研究組4212．45±1．94115423對照組6011．82±1．65220337P值0．0780．618

2.4　研究組和對照組細分后的生存質量及美容效果比較

進一步分析，SLNB+保乳(A)組、SLNB+全切(B)組、ALND+保乳(C)組、ALND+全切(D)組生存質量平均分分別為13.60分、11.41分、12.84分、11.09分。4組兩兩比較結果提示A組生存質量優于B組，A組優于D組，C組優于B組，C組優于D組。A組與C組及B組與D組兩兩比較均無統計學差異。A組、C組術后美容效果為“優”者分別為15例(75%)、20例(80%)，而B組、D組美容效果均為“差”。A組美容效果明顯優于B組，C組美容效果明顯優于D組，而A組與C組美容效果比較，統計學無差異(P=0.868)。(表4、表5)

3　討　　論

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，且是一類高度異質性的疾病[10]。目前，乳腺癌已經進入一個以生物學特征為指導的以手術為核心的多學科綜合治療的時代，治療手段不斷增多，手術方式也進入一個在保障療效的前提下，切除范圍越來越小的時代。

表44組患者術后恢復情況

組別n生存質量評分美容效果優良差A組2013．60±1．6351541B組2211．41±1．5930022C組2512．84±1．4342032D組3511．09±1．4010035

A組：SLNB+保乳；B組：SLNB+全切；C組：ALND+保乳；D組：ALND+全切。

表54組患者生存質量評分比較

組　別生存質量評分P值A組/B組13．60±1．635/11．41±1．593<0．05A組/C組13．60±1．635/12．84±1．4340．080A組/D組13．60±1．635/11．09±1．401<0．05B組/C組11．41±1．593/12．84±1．434<0．05B組/D組11．41±1．593/11．09±1．4010．453C組/D組12．84±1．434/11．09±1．401<0．05

A組：SLNB+保乳；B組：SLNB+全切；C組:ALND+保乳；D組：ALND+全切。

在本研究中，研究組的腋窩拔管時間及腋窩引流量明顯少于對照組，這一結果與國外的大型多中心臨床試驗ALMANAC試驗[19]的結果是一致的。但研究組和對照組的手術時間并無差異，我們分析可能的原因：實施SLNB時必須送術中快速病理檢查，通常快速冰凍需30 min左右時間，但由于各種原因，往往需要45 min甚至更長時間。有時候往往乳腺腫瘤的手術結束后，冰凍結果尚未回報，使手術總時間延長。而行ALND術時需對腋窩進行細致解剖，花費的時間較單純的SLNB的時間長，但是沒有等待冰凍病理時間。因此可能造成最終兩者的總花費時間相似，無統計學差異。

乳腺癌腋窩手術后會出現一系列并發癥，其中，BCRL是最主要的并發癥之一。由于測量方法的不同，BCRL的發生率差異很大，從小于5%到大于60%。目前BCRL的診斷方法有：水置換法、周徑測量法、患者自評等[20]。在本研究中，我們從主觀及客觀兩方面評價上肢淋巴水腫。我們發現兩組患者主觀評分存在統計學差異(P<0.05)。但在客觀測量中，兩組的水腫發生率都比較低，且兩組無統計學差異(P=0.551)。本研究中患者水腫發生率較低的原因可能為：本中心對患者實行全程管理，常規在術后對患者進行功能鍛煉的指導，告知患者保護患肢；同時本中心手術量充足，手術技術比較熟練，在進行腋窩手術時能準確掌握解剖結構，減少不必要的損傷。

基于乳腺癌的規范治療，患者的生存周期明顯延長，患者的生活質量是我們關注的重點。本研究發現研究組與對照組患者術后生存質量及美容效果無統計學差異。考慮到患者生存質量及術后美容效果的評價與乳房手術及腋窩手術兩種手術類型均有關，進一步分析結果提示，不論腋窩手術的方式，保乳組患者的生存質量明顯均高于全切組患者；在乳房手術方式相同的情況下，實施SLNB的患者與實施ALND的患者生存質量無統計學差異。同樣，保乳手術患者較全切手術患者術后美容效果更佳。

本研究仍存在一些不足，由于本研究的主要研究目標為比較SLNB與ALND對患者的影響，故對乳腺手術方式的探討較少，僅在術后生存質量與美容效果的進一步分析中涉及到了乳腺手術方式。其次，由于納入標準主要為早期乳腺癌患者，排除了行新輔助治療的患者及老年女性，納入的患者樣本量較少，應進一步擴大樣本量。且本研究為回顧性的研究，結論的論證強度不高，應進一步實施前瞻性的隨機對照試驗進一步驗證結論。

綜上所述，SLNB與保乳手術均是治療早期乳腺癌的趨勢。實施SLNB及保乳手術，患者術后恢復快，并發癥少，住院時間縮短，生活質量更好，美容效果更佳。

[參考文獻]

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