近年來抑郁癥患者的社會功能損害研究綜述

史夢夢，岳鵬飛，許遠理

(信陽師范學院 教育科學學院，河南 信陽 464000)

引言

抑郁癥是一種以興趣減退、持續心境低落為主要特點的情緒性精神障礙，發病率和復發率較高.多數臨床和神經科學研究發現，抑郁癥會對個體認知功能、情緒調節功能、社會功能等帶來顯著而持久的損害，給患者造成不良后果，降低其生活質量.尤其抑郁癥患者的社會功能在工作、學習、家庭、婚姻、社會關系等多個領域存在損害，成為突出的社會問題.從早期臨床觀察到以問卷為主的行為學研究，許多學者們已經圍繞抑郁癥患者的社會功能進行了大量研究，但尚缺乏系統的梳理和總結.本文擬在已有研究的基礎上，對近年來抑郁癥患者社會功能的評定方法、行為學方面的研究進展、相關影響因素、干預治療手段等方面進行梳理.

1 抑郁癥社會功能及其評定

社會功能是指個體履行不同社會角色賦予的任務，完成日常活動以及維持人際關系的能力.社會功能的正常發揮是個體獨立于社會的必要條件.社會功能是生活質量的中心特征，對其進行評估能夠對疾病進行全面診斷和預后.

現今臨床和行為學研究上主要采用以下量表測量抑郁癥患者的社會功能：36項短式健康調查(SF-36)、生活質量綜合評定問卷(GQOLI-74)、社會功能評定量表(SFRS)、Sheehan殘疾評定量表(SDS)、社會適應自評量表(SASS)和社會調整自評量表(SAS-SR).

SF-36有36個項目，包括生理、社會、軀體、情感、精神功能等多個方面，可以較全面評估個體的整體健康狀況及功能缺失引起的抑郁癥狀.Sheehan殘疾量表(SDS)的評定方法較為簡單，要求從個體自身職業、社會以及家庭功能3個方面進行等級評定.這2種量表既能夠對社會功能進行詳細篩查,又能對患者的抑郁狀態進行整體描述，因此對抑郁群體有較好的適用性.GQOLI-74中的社會功能維度從人際交往能力、社會支持、工作與學習、業余娛樂、婚姻與家庭等方面對其進行評估.該量表應用群體較為廣泛，適用性強.SAS-SR和SASS量表廣泛用于工作、家庭、婚姻、為人父母、經濟和社會等領域，多適用于已婚成人群體.SFRS是對社會功能缺陷篩選量表(SDSS)和日常生活能力量表(ADL)進行綜合修訂后編制的量表，多用于評定病發之后社會功能最差一周的情況.

目前關于以上量表對抑郁癥患者社會功能的正確測評尚未形成統一標準，也無法確定哪些量表更適用于抑郁癥患者.因此，編制專門適用于抑郁癥患者社會功能的評定量表將對抑郁癥患者社會功能的診斷和治療提供精確指導.

2 基于行為學方法的研究

社會功能損害的持續性是抑郁癥反復發作的重要原因之一，因此，注重社會功能的恢復將會改善抑郁狀況.《精神障礙診斷和統計手冊》第5版(DSM-5)提到，對抑郁癥患者社會功能和臨床癥狀的準確評估具有基礎作用[1]164-167.一方面有助于其病情的完整診斷，另一方面也為其后期治療和預后評估提供參考依據.

抑郁癥患者存在不同程度的社會功能損害，即使在緩解期抑郁癥狀有一定改善的情況下，其社會功能依然低于健康人.趙旭東等人采用Sheehan殘疾評定量表進行橫斷面分析顯示，首發和復發抑郁癥患者均存在社會功能損害[2]19-22.一旦臨床癥狀得到改善，社會功能的損害也會得到同等程度的恢復.葉嘉恩對緩解期雙相情感障礙患者研究發現，此類患者的社會認知及社會功能存在不同程度損害，伴隨的焦慮、病恥感等社會心理問題也較為明顯[3]88-91.針對高齡產后抑郁和非抑郁婦女研究發現，抑郁婦女社會功能受到損害[4]425-428.產婦在面對高齡分娩這樣的應激事件時，由于自身軀體和角色功能受損，極易產生大量負性思維及焦慮、暴躁等消極情感，工作能力與人際交往也發生一定損害，社會功能下降.對抑郁癥患者社交功能及總體幸福感研究發現，相較于正常人，抑郁癥患者的社交回避傾向、社交焦慮偏高，主觀幸福感偏低[5]102-105.抑郁患者自身情緒不佳，沉浸于負性情緒之中不能自拔，與人交往的積極性下降，關注自身，社交能動性低，出現回避傾向.抑郁癥患者還造成了個人及家庭一定的經濟負擔，這也主要來源于社會功能損害導致的勞動能力喪失.抑郁癥本身的疾病負擔成本較少，因工作能力損害的間接成本占了大部分比例.抑郁癥患者社交狹隘、社交恐懼癥也是社會功能損害的明顯跡象.

此外，不少國外學者也認為抑郁癥是嚴重損害社會功能的慢性疾病.美國精神病學協會指出，抑郁癥患者的功能水平在生活的許多方面發生改變，即使輕度抑郁也會伴隨功能損害并威脅生命，降低生活質量.日本一項縱向研究發現，較少的社會交往是老年人社會功能較低的重要決定因素[6]19-27.社會功能損害在老年群體中最為普遍，且常見于65—84歲的老年人.伴有抑郁癥狀的老年人其社會角色的減少和與鄰居、朋友互動的減少顯著相關.社交活動頻繁且豐富的老年人，抑郁風險較低.Kampf等人采用SASS、SDS量表對癲癇患者進行分析發現其伴隨的焦慮、抑郁癥狀顯著損害了患者的社會功能[7]5-8.Hori等以人格為基礎對238例門診重度抑郁癥患者進行分類調查，結果發現適應性良好的個體表現出更好的社會功能[8]8-15.其在面對負性事件時能夠更好地進行歸因，具有較少的認知偏差，也能夠體驗到積極的社會互動，社會功能水平更高.Samalin[9]164-173，Ba[10]336-341等對雙相障礙患者殘余的抑郁癥狀進行分析，均發現其社會功能顯著下降，殘留抑郁癥狀明顯高于高功能患者，且殘余抑郁癥狀對整體功能都起作用.

綜上所述，越來越多的行為學證據從不同方面表明了抑郁癥患者社會功能損害的存在，主要表現出社會交往回避、人際關系減少、工作能力和應激能力降低、業余娛樂時間縮短及婚姻、家庭責任感缺乏等特點.社會功能的損害常常與抑郁癥狀共存，這暗示了二者可能存在共同的神經機制基礎.然而關于此方面的神經生理學研究依然比較匱乏，這是未來學者值得進行探究的一個新方向.

3 相關影響因素

多數臨床與行為學已經研究證明，導致抑郁癥患者社會功能損害的因素主要來自認知功能、家庭及社會支持、自身生理及病情因素等多個方面，現具體歸納如下幾類：

3.1 社會認知功能受損

既往研究證實，抑郁癥患者認知功能的損害伴隨其整個病程，推測其可能是社會功能受損的核心因素[11]206-209.Godard等人對抑郁癥患者和雙相障礙患者展開的心理社會和神經認知特征研究顯示，抑郁和認知功能的嚴重程度與心理社會功能顯著相關[12]244-252.認知功能損害越嚴重，社會功能缺損越嚴重.殘留抑郁癥狀與生活質量密切相關，延遲言語回憶與一般健康認知相關，這是生活質量評估的一部分，這表明神經認知功能障礙可能會干擾生活質量.Y.Shimiz采用36項短式健康測驗、生活質量量表對43例緩解期重度抑郁癥患者進行調查，即使在考慮殘余抑郁癥狀的影響之后，依然發現患者的神經認知能力低于健康對照組[13]913-918.抑郁癥患者在精神運動速度方面表現更為遲緩、言語記憶能力偏差，注意力很難從負性刺激上發生轉移，也難以排除和遺忘記憶中的消極信息.國內學者趙莉等人發現認知功能損害尤其是執行功能損害導致了抑郁癥社會功能損害[14]1-38.他們在調查中發現抑郁癥患者在生活質量綜合評定問卷的社會功能維度中的工作學習、業余娛樂項目得分與威斯康星卡片分類測驗的持續錯誤率顯著相關；社會功能維度總分與連續測驗B型、言語流暢性測驗得分有關.因此認知功能損害一定程度上帶來了社會功能損害.對雙相障礙患者的研究指出，無論是狀態性還是特質性的認知功能損害，都將對社會功能產生影響[15]32-35.

3.2 生理年齡

多數行為學研究發現[2]19-22，社會功能損害程度與年齡呈負相關[14]1-38.即隨著年齡的日益增加，社會功能損害程度逐漸減輕.就功能本身而言，年輕人在社會功能方面具有更多優勢，老年人社會功能相對較差.一項對于印度拉賈巴薩地區老年抑郁癥狀況調查發現，與抑郁癥高度相關的變量是社會互動和家庭支持.對于老年群體，由于自身生理原因，與鄰居、朋友的互動減少，家庭成員的陪伴也有所下降，在更多時候缺乏人際溝通，一些負面情緒無法得到表達，社會功能受損.因此，對于老年抑郁癥群體，若及時關注其社會功能的好壞將對抑郁癥狀改善起到重大作用.

3.3 家庭及社會支持

Evans在對神經認知與心理功能關系進行系統評價時指出，抑郁癥社會功能損害可能受到外部因素影響[16]1359-1370.例如，患者的社會支持程度、工作性質、教育、社會和家庭責任以及機構支持等.外部環境對社會功能損害程度影響較大，譬如社會對患者的認可程度、工作行業、學歷的高低、家庭成員以及有關部門對患者的態度等與其社會功能聯系較為密切，一旦發生改變就可能對患者的積極性帶來致命打擊，對生活的多個方面造成痛苦.對100例抑郁病人出院1年后進行隨訪評定發現，家庭社會支持是影響患者預后的重要因素[17]147-149.家庭支持總分越高，患者的社會功能越容易恢復.獲得家庭及社會支持較多的患者其社會功能水平相對較高.即抑郁癥患者若能夠受到家庭或社會成員的更多關愛及幫助，將會有利于患者社會功能提升.趙旭東等人也發現社會功能總分與家庭功能的各個維度及總分呈正相關.即家庭功能越差，社會功能損傷越嚴重.由此可知，家庭成員以及社會人員對患者精神鼓舞是影響患者康復的主要因素.但有早期研究發現，抑郁癥患者得到的客觀支持越多，其社會功能障礙越嚴重.即來自家庭和社會的支持越多，社會功能越差.可能是當得到來自家庭或社會更多的關注與支持時，個體的積極主動性喪失，依賴性增強，活動參與度大大下降，社會功能由此日漸受損.

到目前為止，由于采用的測量工具不一，面向的抑郁癥群體癥狀表現也各有差異，因此家庭及社會支持對社會功能的作用究竟如何還存在爭議，需要學者今后在彌補以往不足之后進行新的探索，提高結論的可靠性.

3.4 病情嚴重程度和病恥感

國內外學者一致認為社會功能與病情嚴重程度相關，即患病時程越長，抑郁癥狀越嚴重，其社會功能損害越明顯.Liu等對首發和晚發抑郁癥患者的社會功能進行比較，發現二者社會功能均存在損害[18]811-815.首發型抑郁患者社會功能損害更為嚴重，這提示我們發病時間越早，病情越重，患者的社會功能更差.緩解期患者其社會功能即使得到改善，也低于病前水平和健康人.

此外，病恥感對社會功能的損害影響較大.病恥感主要表現為公眾對疾病患者的歧視、排斥、欺凌態度給患者帶來的羞恥感，是一種負性情緒體驗.相關研究表明，抑郁癥患者病恥感與社會功能顯著負相關[19]421-424.病恥感越強，社會功能越差.抑郁癥狀的嚴重程度很大程度上影響患者自身抑郁狀態，會加重其病恥感從而對社會功能產生不良影響.

4 社會功能損害的治療

當前，對抑郁癥社會功能的治療主要采用藥物與非藥物同時進行的方法.然而傳統的藥物治療并不能徹底恢復抑郁癥的社會功能，只能對其改善起到輔助作用，這就顛覆了以往的觀念.因此，作為非藥物治療的心理干預才是我們關注的重點，也有望成為幫助社會功能損害的抑郁癥患者回歸社會的重要方法.

4.1 認知行為治療

從認知角度著手的干預治療被視為改善抑郁癥患者社會功能的有效策略，包括認知行為療法(CBT)和認知重評訓練等.認知行為療法聚焦于患者不合理的認知問題上，通過改變負性思維來恢復其正常功能水平.陳銀娣[20]18-27，袁秀霞[21]327-330等人分別對抑郁癥患者進行對照組研究以期評價認知行為療法聯合抗抑郁藥對其生活質量和社會功能的影響.結果表明認知行為療法(CBT)和抗抑郁藥物聯合治療優于單獨認知行為治療或抗抑郁藥治療，二者結合可以對抑郁癥患者的社會功能和自我接納水平提高起到顯著效果，能增加患者社交能力，提高患者的幸福指數，從而有效改善輕度患者的社會功能，提高生活質量.研究發現，認知行為治療在改善高齡產婦的社會功能和情緒波動方面效果更為顯著.對32例抑郁患者進行梅肯鮑姆認知行為干預后，患者的生活應對技巧及社會功能評分差異顯著[22]90-91.團體認知行為治療后，抑郁癥患者社會功能評分也顯著提高.醫學門診治療發現，藥物結合正念認知療法也可改善抑郁者應對能力低下狀況，降低病恥感[23]197-199.但是認知行為療法消耗時間較長，容易使醫患雙方精疲力竭.

一些行為學和認知神經科學研究發現，抑郁癥患者使用認知重評策略，能有效降低其杏仁核活動，減少負性情緒.同時也發現相對于表達抑制來說，使用認知重評時，患者負性情緒更少.國內有關研究提示抑郁癥患者進行認知重評訓練將會有效改善其社會功能.采用ERP技術考察認知重評和分心策略對情緒的抑制效果時，發現在使用認知重評方法時，正常人和抑郁癥患者的LPP波幅有所降低，抑郁癥者更為明顯，負性情緒減弱[24]1-59.

4.2 其他療法

大部分抑郁癥患者因病情反復發作而多次住院，相對限制了患者的社交及工作娛樂自由.加上與外界、家人的接觸機會很少,其情緒困擾和人際關系問題難以得到解決，造成了社會功能下降.運動療法主要是通過引導患者主動或被動參與各種運動，增加其與外界接觸的機會，提高社會適應性[25]21-24.運動療法也通過適當手段給予精神鼓舞或者是物質獎勵，增強患者的責任意識，提高辦事效率，促進社會功能的恢復.還有音樂療法、閱讀療法等等，都有助于社會功能的恢復.

5 總結與展望

對抑郁癥患者社會功能的研究能加深對抑郁癥本質的認識，為其治療和康復開辟新的發展途徑，需引起更多關注.然而國內相關研究較少，且存在如下一些局限性：1)實驗設計上大多是與正常人做對比的對照組研究或臨床研究，且樣本量較小；研究群體多為兒童、青少年、產后女性和老年人等弱勢群體，缺乏對中年抑郁群體的研究；2)在研究手段上，國內對抑郁癥社會功能損害的研究較少，且多以行為學研究為主，缺乏對抑郁癥患者社會功能障礙神經機制的探索；3)已有的針對抑郁癥患者的社會認知功能的干預訓練是否長期有效，如何發展出適合抑郁患者的心理干預手段值得進一步探討.從這些問題切入去改善目前的研究是今后的發展方向.