英國養(yǎng)老服務政策對中國的啟示

· 石 琤

《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設規(guī)劃》提出要“大力發(fā)展居家社區(qū)養(yǎng)老服務”，以健全“居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為補充、醫(yī)養(yǎng)相結合的養(yǎng)老服務體系”為發(fā)展目標。英國作為最早建成的福利國家之一，其以居家社區(qū)養(yǎng)老為基礎的養(yǎng)老服務體系為我國養(yǎng)老服務事業(yè)的發(fā)展提供了有益的樣本。本文圍繞養(yǎng)老服務體系的“英國經(jīng)驗”，對其歷史沿革、最新動向、基本特點和主要問題進行論述，并提出對我國養(yǎng)老服務發(fā)展的政策啟示。

英國居家養(yǎng)老制度的演化歷程

居家社區(qū)養(yǎng)老（以下簡稱居家養(yǎng)老）是英國養(yǎng)老服務體系的核心，構成了養(yǎng)老服務制度的主體。英國有關“居家社區(qū)養(yǎng)老”的政策通常以社區(qū)照護（community care）、個人社會照護（adult social care）或個人社會服務（personal social service）為關鍵詞出現(xiàn)，以強調政策對象的照護需要。照護需要多發(fā)生在老年人群體中，英國的社會照護政策大多是圍繞老年人展開，因此其概念基本等同于國內普遍使用的養(yǎng)老服務一詞。

英國居家養(yǎng)老服務的興起與機構養(yǎng)老的衰落有著密切的聯(lián)系。從與醫(yī)療服務分離的過程來看，社會照護需要在歷史上并沒有像醫(yī)療健康需要一般被廣泛認可，并形成由政府承擔服務供給責任的共識。起初，照護需要被看作是醫(yī)療需要的“衍生品”，但遠沒有醫(yī)療服務重要。照護需要并沒有被當作是一項獨立的社會政策議題，因此，當時的照護費用由全民健康服務（以下簡稱為NHS）所覆蓋，主要通過住院來解決。這導致的一個結果是，為了滿足不斷增長的照護需要，英國政府不得不通過新建或擴大醫(yī)院、護理院或者其他能夠滿足照護需要的機構，新增照護床位，因此出現(xiàn)了養(yǎng)老服務的“機構化”過程。

從英國福利國家發(fā)展的歷史來看，在維多利亞時期，大量的無收入、無家庭的老年人居住在濟貧院(Workhouse)中，濟貧院等社會救助機構承擔了類似“養(yǎng)老院”的作用，但是并沒有現(xiàn)代養(yǎng)老院應配備的功能。在此過程中，大量患有精神疾病或認知功能障礙的老年人在未經(jīng)確診的情況下被送入濟貧院或其他社會救助機構，因而極大地增加了社會救助的支出。而這種“不人道”的做法也引起了社會的不滿。此后，相關部門開始控制社會救助機構的入住人員數(shù)量，特別是被送入救助機構的老年人逐漸減少，這個結果并非因為政策轉型而是老年人“不得已”的結果，因為當時有關居家養(yǎng)老的配套服務尚未形成。因此，1940年，英國社會救助主管部門開始提倡建立現(xiàn)代養(yǎng)老院，并鼓勵老年人入住養(yǎng)老院。在建立1948年的國家救助法案時，當時的健康部長提到“隨時可以去的濟貧院”將被“30張床位的養(yǎng)老機構”所替代，并且強調養(yǎng)老院的興建和運營由福利部門承擔，計劃只收取廉價的租金，以確保所有想要要入住養(yǎng)老院的老年人都可以輕松入住。養(yǎng)老院被描述為如同“富裕的人們通常入住的公寓型酒店”一樣。然而，這一提法很快被推翻，健康部轉而強調應該“促進老年人盡可能久地居住在自己家養(yǎng)老”，也就是之后被大家熟知的就地養(yǎng)老或就地老化（Ageing in Place）政策。社區(qū)養(yǎng)老或者社區(qū)照護（community care）開始進入大家的視野。

20世紀60年代初，健康部再次發(fā)聲，提出健康和福利服務的總體目標是將老年人維持在社區(qū)中，并且只有當社區(qū)服務無法滿足他們的需要時才應該被允許入住醫(yī)院和養(yǎng)老機構。社區(qū)照護得到服務需要者和政策制定者等利益相關者的認可，被評價為“照護服務的理想模式”。20世紀70年代，機構照護因服務的高成本、高價格再次引起了廣泛的討論。隨后，官方發(fā)布了 “老年人更加幸福” 的報告，提倡讓大多數(shù)老年人離開照護機構而回到家中接受服務。這一變化被稱為養(yǎng)老服務的“去機構化”過程。

此后，英國養(yǎng)老服務政策圍繞如何幫助老年人更好居家養(yǎng)老不斷的完善，從開始強調居家養(yǎng)老的重要性和對于老年人及其家人的積極意義，之后不斷完善支持老年人居家養(yǎng)老的政策，其中既包括針對老年人的直接服務，也包括針對家庭照護者的支持服務。2005年，英國政府發(fā)布社會照護綠皮書（Green Paper on Adult Social Care），此前使用的社區(qū)照護（community care）一詞逐漸由社會照護（adult social care ）或個人社會服務（personal social service）代替，意味著養(yǎng)老服務政策不再強調機構和非機構的界限，而是更注重以人為本，打造以老年人及其家庭照護者的服務需求為導向的更全面的養(yǎng)老服務體系。

在近70年的實踐中，英國養(yǎng)老服務政策經(jīng)歷了持續(xù)的“打補丁”（a patchwork）過程。直到2014年照護法案（care act）正式的出臺，各地差異化的養(yǎng)老服務政策得到了統(tǒng)一，對原來碎片化的政策進行了有效整合。

英國養(yǎng)老服務制度改革的動向和特點

英國2014年出臺的照護法案具有重要意義，此次改革主要圍繞以下七個方面：

第一，明確了地方政府應承擔有關養(yǎng)老服務的預防、信息和咨詢以及促進養(yǎng)老服務市場形成的責任。此前，只有滿足照護資格條件的老年人能夠獲得來自地方政府的服務支持，而照護法案中強調了地方政府有義務向所有老年人提供照護服務方案以及所需要的服務信息。

第二，明確了老年人有獲得公共照護服務的權利。此前，老年人的需求調查由各地方政府根據(jù)當?shù)厮芴峁┑姆斩贫āＵ兆o法案規(guī)定養(yǎng)老服務內容的提供必須以人為本、以老年人的需要為中心。

第三，明確了以需求為核心的資格審查制度。英國社會養(yǎng)老服務的待遇資格基于需求評估和資產(chǎn)審查兩個環(huán)節(jié)。盡管需求評估是資格審查的重要組成部分，但是在實際操作中，資產(chǎn)情況往往是首要審查或自查內容。因此，大多數(shù)收入超過閾值的老年人并沒有獲得過由地方政府提供的需求評估，也沒有獲得以此為基礎的照護方案。照護法案針對這一問題，明確了所有人有權利獲得由地方政府提供的照護需求評估，并且規(guī)范了需求評估的主要維度。

第四，強調地方政府應采取個性化服務和支持的計劃。與過去提供統(tǒng)一的服務項目不同，照護法案要求地方政府應基于個人的需求和偏好制定照護方案，并基于此提供照護預算（personal budge）。這一預算可以由政府根據(jù)個人的偏好安排相應的服務供應商提供相應服務，或者以現(xiàn)金的形式付給個人，由個人自行安排。

第五，擴大制度受益群體。這一改革主要包括兩個方面，一是增設個人照護服務支付的封頂線（cap），意味著個人有關照護服務的累計自付額超過封頂線后，此后的費用將由財政承擔。此舉意在預防個人因照護需要產(chǎn)生災害性大額支出從而導致因照護需要而致貧的風險。二是提高資產(chǎn)審查的閾值，從而直接擴大了受益群體。

第六，強調對于家庭照護者的支持。照護法案的制度對象既包括有照護需要的個體也包括為其提供照護的家庭成員。文中規(guī)定，家庭照護者有獲得服務支持的權利。因此，地方政府應該全面開展對于家庭照護者資格身份的認定并且提供其所需的支持，并且強調“是否有家庭照護”不應納入老年人的需求評估中，以此來確保有家庭照護者的照護需要者仍有獲得社會照護的權利。

第七，明確了個體有在不同地區(qū)之間獲得連續(xù)照護服務的權利。這個改變意味著照護資格可以在不同地區(qū)間轉移接續(xù)。因此，無論搬入哪個地區(qū)，個體已有的照護服務和權利不會因此改變。

英國養(yǎng)老制度的基本特點有三個方面：

第一，本質上是基于審查的社會救助制度，發(fā)揮兜底功能。

從獲得養(yǎng)老服務的資格標準上看，必須同時通過需求評估和資產(chǎn)審查，意味著這項制度的目標群體是有照護需要的低收入群體，其本質仍是社會救助制度。從歷史的角度看，養(yǎng)老服務的制度發(fā)展與此前的濟貧法、社會救助法案有密切聯(lián)系。原先入住救助機構的低收入群體，隨著年齡的增長出現(xiàn)照護需要，進而要求這些機構提供相應的服務支持。為了減輕社會救助制度的負擔，有照護服務需要的老年人被轉移到醫(yī)院或者養(yǎng)老護理機構。隨著老齡化進程的加快，養(yǎng)老服務需要逐漸被全社會所認可，而基于家計調查的養(yǎng)老服務制度仍具有明顯的社會救助的特點。

從福利體制的角度看，英國的福利制度具有明顯的“補缺”特征，具體表現(xiàn)為其福利制度的主體是社會救助。除了全民免費醫(yī)療NHS，其他福利項目并沒有表現(xiàn)出大家普遍認為的福利國家特征，并且在英國，NHS通常被認為是社會保障項目之外的獨立項目。英國崇尚獨立、個人主義的傳統(tǒng)，形成了自我負責為特征的福利文化，民眾對于政府解決社會問題往往不抱太高期望。一個例子是，照護法案原計劃于2016年開始正式實施的封頂線計劃，目的是解決有照護需要者的后顧之憂，但是這種類似于“政府包辦”的行為受到了民眾的不解和批評，因此迫于民眾壓力該項改革措施已推遲到2020年。

第二，政策對象既包括老年人也包括其家庭照護者。

英國養(yǎng)老服務制度的第二個明顯的特征是其政策對象既包括老年人也包括家庭照護者。在照護市場較為發(fā)達的英國，老年人的養(yǎng)老仍主要依賴于家庭支持。根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，英格蘭有十分之一的人口都在承擔著家庭照護的責任。按照預測，在英格蘭地區(qū)，65歲及以上老年殘疾人的家庭照護者數(shù)量將從2015年的220萬人增加到2035年350萬人，增長率達63%（Wittenberg and Hu，2015）。因此，為了保證養(yǎng)老服務的可持續(xù)性，對于家庭照護者的政策支持也顯得格外的重要。

從某種程度來說，對于家庭照護者的支持的目的在于維持現(xiàn)有的養(yǎng)老服務體系。養(yǎng)老服務是勞動密集型產(chǎn)業(yè)，考慮到英國昂貴的人工成本，完全依賴社會化養(yǎng)老服務對于大多數(shù)老年人來說是無法承擔的。在照護法案出臺之前，舊的需求評估中往往會將是否已有家庭照護作為指標之一，意味著社會照護服務只支持那些無家庭照護的低收入老年人，這進一步表現(xiàn)出其社會救助的性質。

第三，堅持以人為本，強調個性化服務給付。

英國照護法案的一大特色是要求地方政府以“照護預算”的形式給付照護服務，強調由照護申請人自行決定如何使用預算，而不是以往采取的由政府提供統(tǒng)一且有限的服務項目。照護預算的給付形式被認為是賦予了老年人根據(jù)自己需要和偏好自由選擇服務項目的權利。

照護預算根據(jù)基于需求評估的照護方案確定，由地方政府、個人或共同籌資，具體規(guī)定是，如果個人資產(chǎn)額度超過資產(chǎn)審查閾值，那么照護預算將全部由個人承擔；若低于閾值，那么地方政府根據(jù)個人資產(chǎn)水平對照護預算進行補差。照護預算的支付可以由地方政府、社會組織和個人或其家人自行安排。若選擇由個人或其家人自行安排，照護預算則由現(xiàn)金的形式轉入個人銀行賬戶。只要支出的內容符合照護需要即可，個人可選擇任何形式，例如雇傭上門服務的護工。但是，照護預算不能支付給共同居住的家庭照護者。

英國養(yǎng)老服務制度面臨的問題

自成立之初，基于統(tǒng)計調查的社會照護服務與普惠且免費的醫(yī)療健康服務就存在著資源分配上的本質差別(Thorlby等，2018)。養(yǎng)老服務制度的政策定位和資格條件天然決定了覆蓋面低的現(xiàn)狀。自2010年起，英國政府開始了財政緊縮政策，緊縮的支出政策與日益增長的照護需求加劇了養(yǎng)老服務的支出不足,導致養(yǎng)老服務的實際供給量明顯下降。Jose-Luise等(2013)研究發(fā)現(xiàn)，以照護需求對社會照護支出進行標準化處理，2012年至2013年社會照護支出相較于2005年至2006年支出減少15億元英鎊，支出減少主要體現(xiàn)在老年人服務上（減少了8.9億英鎊）。從服務使用者的數(shù)量上看，2012年至2013年的社會服務使用者相較于2005至2006年減少了32萬人，其中26萬人為老年人。如果將人口結構變化也考慮在內，服務使用者共計減少了45.3萬人。覆蓋人數(shù)和公共資源投入兩個視角都表明，社會服務的供給產(chǎn)生了大幅度減少。此次社會照護的支出和供給的減少是史無前例的。2018年的一份報告再次指出（Thorlby 等，2018），相比2009年至2010年間有關社會照護的支出，2016年至2017年的支出再次下降了9.9%。另外，2018年至2019年通過資產(chǎn)審查的實際閾值比2010年2011年低12%（扣除通貨膨脹的影響）。與此同時，與歐洲其他國家類似，護理人員的人力資源不足也是養(yǎng)老服務業(yè)當前面臨的主要問題，有調查顯示，社會照護部門在2016年至2017年有6.6%的職位空缺，并且照護人員的離職流動率非常高。

對中國的啟示

英國養(yǎng)老服務政策的發(fā)展和特征對構建我國養(yǎng)老服務體系有以下啟示：

第一，進一步明確養(yǎng)老服務政策目標定位，落地到資格條件。

當前的地方實踐中，各地區(qū)的資格條件各有不同，大致包括高齡老人、三無或低保老年人、失能老年人等，即獲得社會養(yǎng)老服務的資格條件包括：年齡、貧困程度、照護需要等。不同的資格條件會納入不同的待遇享受者，也體現(xiàn)著不同的政策目標。盡管英國養(yǎng)老服務被認為覆蓋群體有限，但是其政策定位是明確的，也在切實對低收入群體的照護需要發(fā)揮著兜底的功能。例如，只要通過資格審查，那么無論失能程度和服務費用額度，所產(chǎn)生的全部照護費用將由社會照護制度承擔。

如果目標定位不清晰，則發(fā)揮不了因照護需要致貧的兜底功能，也無法滿足個體的照護需要，最終導致無效的養(yǎng)老服務投入。因此，建議地方實踐中進一步明確政策的目標定位、保障水平，并具體化為可操作的待遇資格條件。

第二，尊重養(yǎng)老文化，將對家庭照護者的支持納入養(yǎng)老服務政策體系。

英國養(yǎng)老服務政策最大的特色之一是將家庭照護者納入其中，明確政府有義務對家庭照護者提供相應的支持。在孝文化的影響下，我國傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老方式和觀念根深蒂固。我國養(yǎng)老服務政策的發(fā)展表明，社會化養(yǎng)老服務的出現(xiàn)是為了彌補因人口結構變化、工業(yè)化和城市化等影響下傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老功能日益衰弱的服務缺口，其目的并不是替代家庭養(yǎng)老。因此，將家庭成員納入養(yǎng)老服務體系中統(tǒng)一考慮，既是尊重傳統(tǒng)和老年人偏好，也是實現(xiàn)養(yǎng)老服務可持續(xù)發(fā)展的必然選擇。

第三，因地制宜，靈活設計養(yǎng)老服務的給付方式。

老年人的養(yǎng)老服務需要具有多樣性和復雜性的特征，如果由單一機構進行服務供給和遞送，難以滿足個性化的服務需要。英國采取的照護預算給付方式，一方面，在一定程度上尊重了老年人的照護偏好，最大程度上滿足其需要；另一方面，照護預算的靈活性對于養(yǎng)老服務市場的培育起到了非常重要的促進作用，極大地調動了商業(yè)機構、社會組織等服務供應商的積極性。同時，這一給付方式也促使政府回歸到監(jiān)管的角色，而不是直接的服務提供者。整體來看，促進了政府、市場、社會以及家庭之間的合作分工，有助于優(yōu)化資源配置和提升養(yǎng)老服務的供給效率。