關于孝義市市鄉醫療衛生機構一體化改革的調查與思考

□李美娟

2017年2月底，孝義市被確定為山西省首批縣鄉醫療衛生機構一體化改革試點，同年4月份受到國務院醫改重點推薦激勵，8月份被確定為全國公立醫院改革示范市，今年4月中旬又被確立為全省24個縣鄉醫療衛生機構一體化改革示范縣（市）之一，面對上級更高、更嚴、更新的工作要求和群眾健康新期盼，全市醫改工作緊緊圍繞經濟社會發展大局和新時期縣域衛生工作發展新理念，大膽探索，勇于實踐，一體化改革工作取得了積極成效，給人民群眾帶來了實實在在的健康福祉。

一、工作進展

（一）加強醫療集團黨的領導和黨的建設，健全集團領導班子和管理制度

醫療集團實行黨委領導下的總院長負責制，醫療集團總院長（人民醫院院長）擔任集團黨委書記，配備兩名集團黨委副書記和黨務辦公室，結合孝義市紀檢監察試點改革工作，由市紀委監委第十一紀檢組派駐醫療集團，負責市鄉醫療機構紀檢監察工作。進一步厘清市委政府、衛計和集團“三方責權”，市委市政府領導下的公立醫院管理委員會負責集團發展規劃、重大項目實施、院長選聘等重大事項和重要工作，完善舉辦責任清單；市衛計局承擔行業監管職能，加強對醫療集團各項工作的監督指導，完善監管權責清單；根據新要求修訂《集團章程》，完善集團自主管理清單。

按照上級要求，已經完成以市人民醫院為實體機構的法人登記，領導班底為市人民醫院班子成員。中醫院、兒童醫院各自法人治理機構不變，業務實現協同管理。鄉鎮衛生院法人代表由醫療集團院長擔任，下設17個分院負責人（執行院長）由集團提名衛計局考察后任命（保留原機構編制及代碼）。法人變更后醫療集團與各分院負責人簽訂了委托管理授權協議，厘清各自的權利和義務。

（二）完善“六統一”管理機制

一是行政統一管理，市鄉兩級醫療機構人、財、物于4月底全部由衛計局移交醫療集團。二是人才統一調配，對現有在編醫務人員實行備案制管理，實行集團內人才合理互調互用，使人力資源最大限度匹配集團整體發展。三是財務統一核算，衛計局財務核算中心（原承擔財政局衛生核算中心）轉移至醫療集團統一辦公，原職能和運行辦法不變。四是業務統一運行，依托集團業務中心做到資源下沉、技術交流，在公衛工作中發揮技術指導。五是績效一體管理，按照呂梁市公立醫院薪酬制度改革試點工作有關精神，孝義市被確定為改革試點，對所屬醫療機構全體從業人員打破身份和單位限制，實行統一考核。六是藥械一體采供，大型醫療設備購置配備由醫療集團統一規劃，實行藥品“五統一”采購，2017年5月份市人民醫院和中醫院實行藥品“兩票制”，2018年1月1日實行醫用耗材“兩票制”。

（三）建立完善管理中心和業務中心

已經組建綜合、醫保、人力資源、財務、質量控制、藥械采供、公衛健康、分級診療、信息、科教培訓10個管理中心，負責集團內各成員單位醫保、人員編制、財務、轉診、質控、藥械等統一管理、統一考核。每個管理中心配備3名或以上工作人員，由衛計局和人民醫院統一調配。已成立醫學檢驗、放射影像、遠程會診、急診急救、消毒供應、心電診斷、分級診療等8個業務中心，由醫療集團明確負責人和職責、流程和運行辦法，全部實現實際運行。

（四）積極開展編制人事薪酬制度改革

實施自主招聘。目前孝義市醫療集團共有事業編制1542個，實有人員1341名，空余編制161個，未來三年內市直單位即將退休63人，鄉鎮退休50人左右。按照中共山西省委、山西省人民政府《關于進一步深化醫藥衛生體制改革的意見》（晉發〔2017〕21號）和呂梁市“校園招聘”方案，出臺工作方案，校園現場招聘工作已結束，現場初審33名研究生，直接參加面試，面試、體檢、外調工作已經全面完成，18名研究生即將上崗。高級、特需人才和學科帶頭人由組織、人社、編制部門和醫療集團拿出具體辦法，形成制度，實行一事一議。

薪酬制度改革。根據習總書記健康大會“兩個允許”講話精神，省委省政府《關于進一步深化醫藥衛生體制改革的意見》和呂梁市公立醫院薪酬制度改革試點工作有關精神，孝義市被確定為改革試點，市衛計局、人力資源和社會保障局、財政局已經聯合制定了績效考核實施辦法，突破基層醫療機構工資調控水平，提取醫療服務收入用于獎勵性績效工資發放，提高醫務人員待遇，調動工作積極性。

（五）推進醫保打包付費工作

實行醫?！翱傤~預付、結余留用、合理超支分擔”的原則，建立獎罰機制。全面推行按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費等多種付費方式相結合的復合型付費方式，實行按疾病診斷相關組付費（DRGs），探索符合中醫藥服務特點的支付方式，醫保支付方式改革覆蓋所有的公立醫療機構出院病例數。2017年11月29日，孝義市醫療集團和醫保中心簽訂了打包付費協議。根據近三年各項指標，細化了醫療集團（市人民醫院、中醫院）基金分配指標。2018年1月1日，全市醫療機構住院病人全部重新辦理出入院手續，新住院病人執行新標準，各基層醫療機構、民營醫院全部簽訂醫保協議。每月1000萬元的醫保基金提前預付賬醫療集團專戶，配備6名醫保專職工作人員，醫療集團醫保管理系統已經正常運行。今年爭取成為呂梁市醫保總額預付改革試點市，由醫管委根據區域經濟社會發展和人民就醫需求和習慣，自主制定補償方案，延續原有醫保惠民政策，上下轉診和外出就診審批由集團統一管理，增強群眾獲得感。

（六）加強藥械供應保障

由衛計局統一進行監管，醫療集團市直醫院的藥品、耗材實行“陽光采購”平臺采購，基層醫療衛生機構藥品采購實行省級平臺網上采購，鄉鎮衛生院在執行基本藥物制度（不能滿足基層群眾用藥）的基礎上，由市人民醫院（醫療集團）統一配送部分藥品，實現市域內公辦醫療機構同藥同質同價，滿足群眾需求。大型醫療設備采購由集團履行“三重一大”手續后統籌實施，達到資源共享優化配置。

（七）理順醫療服務比價關系

在以往實行“五升兩降”，調整1407種收費項目（含中醫項目90種），其中診查費、治療費、護理費、手術費提高13%，床位費提高36%；檢驗費、檢查費下調20-40%，并納入基本醫保補償范圍的基礎上，今年繼續根據省、市關于醫療服務價格調整的安排和要求，通過集中采購、規范診療行為等降低藥品耗材、檢查化驗費用，為調整醫療服務價格騰出空間，加快調整醫療機構的服務價格，逐步擺脫靠政府單一補充“藥品零差率”的模式，重點提高新技術、新項目服務價格，體現醫務人員技術和勞務價值。增補家庭醫生巡診、家庭病床、家庭護理等服務項目價格，確保醫院發展可持續、醫?；鹂沙惺堋⑷罕娯摀辉黾?。

（八）加快醫療集團信息化建設

結合“智慧城市”建設，信息化分“三步走”。第一步是完善硬件建設和醫療機構業務軟件開發，第二步是加強醫療集團各環節的醫療質量控制和監管，實現醫療集團信息化管理，第三步形成市域內醫療大數據平臺，實現市域內醫療衛生計生信息共享，打造高標準“互聯網+醫療”模式，建設全省標桿。目前，醫療集團運營一體化軟件設計完成，集團機房和硬件建設已完成招投標和安裝調試，市人民醫院信息系統全面升級，市中醫院、兒童醫院和部分鄉鎮衛生院信息化系統試運行，放射影像、醫學檢驗、心電診斷、遠程會診系統已經試運行，家庭“掌上醫生”軟件已經開發完成，正在積極對接。

（九）健全醫療集團監管體制

衛計局行使醫管會辦公室職責，加強醫療集團監管，強化醫療集團和負責人績效考核，審議醫療集團章程、發展規劃、重大項目實施、收支預算等。突出職責履行、醫療質量、費用控制、運行績效、財務管理、人才培養、醫德醫風和群眾滿意度等的考核指標，加大基層服務能力、基本公共衛生服務、家庭醫生簽約、健康促進、健康扶貧等體現公益性考核指標權重。強化基本公共衛生服務項目績效考核，完善考核制度，突出市級主體責任，重點考核組織管理、資金管理、項目執行、項目效果等。重點健全公共衛生服務考核機制，衛計局在考核后將資金劃撥集團及其他公衛專業機構。

（十）增強群眾看病就醫獲得感

做實做細家庭醫生簽約服務，在基層群眾覆蓋的基礎上，關注重點人群。5月22日開展的“家庭醫生進機關”專項活動，簽約15000余人，基本實現全覆蓋。在養老服務中充分融入健康理念，促進醫療衛生與養老服務的資源整合和分工合作，推動醫養融合發展。做到“三個結合”，即：醫養結合和一體化改革相結合，與慢病公衛管理相結合，與醫療衛生大數據建設相結合，打造孝義特色醫養結合品牌。

二、亮點工作

孝義市在初步完成上級規定動作的基礎上，有以下創新亮點工作：

一是今年4月份市人民醫院躋身“三級綜合醫院”，人民醫院先后與省人民醫院、省心血管病醫院等建立專科聯盟，在全省首家創建胸痛中心、卒中中心，成為山西醫科大學汾陽學院教學醫院，與北京天壇醫院（掛牌全國神經系統疾病?？坡撁顺蓡T單位，全國唯一一家縣級單位）、宣武醫院、安貞醫院建立協作幫扶關系；市中醫院發揮中醫特色，積極創建山西中醫藥大學非直屬附屬醫院；掛牌省兒童醫院孝義分院，為打造服務全市、輻射周邊的醫療高地打下了基礎。

二是結合孝義市城鎮化進程，以公益性為導向，偏遠山區鄉鎮衛生院目前已在城區設了西辛莊、驛馬、南陽、杜村、陽泉曲5個服務站，投資300余萬元新建的高標準柱濮新區服務站即將運營，開展優質便捷廉價適宜的醫療和基本公共衛生服務，極大地方便群眾就醫保健，已經收到了良好效果，為進城居民提供優質化、標準化、網格化的基本公共衛生和醫療服務探索出一條新路子。依托醫療集團，一半以上衛生院均開展特色服務，梧桐打造現代康復，一體化醫養康特色明顯；勝溪湖社區照料服務形成規模，中陽樓中醫康復、慢病管理深受歡迎；高陽衛生院積極打造精神病專科，填補了服務空白。

三是醫療集團與省中醫藥大學合作開展基層醫務人員能力、學歷“雙提升”工程，聯合山西省中醫藥大學專門在孝義市召開培訓班，周六日由各學科的專家教授親自授課。培訓班學員全部為通過成人高考錄取的基層人員，學員通過各項考核后發放山西省中醫藥大學畢業證書。243名首批學員通過考試已經在實驗中學開班授課。

四是醫保打包付費制度改革方面主動探索，延續了以往好的做法，由醫保中心6名工作人員進駐醫療集團，全面審核監管醫保資金的使用，實現在線實時監管，已經初步和價格調整、藥品供應等方面形成協調聯動機制，醫改紅利正在有效釋放。

五是財務實行集中支付。結合醫療單位業務的特殊性，實行“兩集中、三不變、四統一”原則。“兩集中”，即集中財會記賬和運行核算；“三不變”：即責任主體、資金所有權和自主權、原運行格局不變；“四統一”：即統一財務制度、會計軟件、核算方法和監管審計。杜絕挪用、擠占專項資金現象，在6月21日國家衛健委調研督導中獲得上級認可和好評。

六是在信息化建設方面不等不靠，積極作為，與一體化改革結合緊密，自主研發信息軟件，尤其注重改善群眾就醫流程體驗、內部實時監管、上下業務聯動和統一業務口徑，目前，工作任務已經完成過半。

三、存在問題

（一）醫保制度、價格調整和醫療服務聯動問題。一是醫保由市級統籌以及三保合一之后，原有補償政策不能繼續延續，必然會給群眾在理解政策上造成困惑和對一體化改革的抵觸情緒?？傤~預算打包付費之后，各醫院按價治病將會導致將患者住院期間的費用轉移到門診或院外藥房，將增加個人支付比例，出現大病推轉，小病住院現象，使慢性病種患者住院增加，加之門診“雙軌式”重復治療，浪費醫?；鸷歪t療資源，影響醫療機構發展和群眾就醫獲得感。

（二）鄉村醫生待遇未得到有效保障。在調研中，我們了解到，孝義市在基層醫改中，改變了村衛生室的所有制和經營模式，目前鄉村醫生的工作被規范化，工作任務重，責任大，但是利益卻得不到基本保證，長此下去，容易導致鄉村醫生隊伍不穩定。當前孝義市鄉村醫生隊伍建設主要面臨以下幾個方面的問題：一是村醫隊伍年齡結構偏大，學歷偏低，人才匱乏；二是村衛生室實行藥品零差率以來，收入大幅度下降，村醫待遇過低，后備人員缺乏。

（三）信息化工作推進受制約。由于上級信息化系統和各個部門之間所用的軟件不一致導致在不同軟件對接時由于接口的問題互相拖延推諉，嚴重影響到信息化工作的開展。

（四）群眾暫時難適應基本藥物，對基藥制度認可度不高?；舅幬镏贫葘嵤┮詠恚罕妼﹂L期習慣使用的“新藥、好藥、廣告藥”不在目錄內難以接受，暫時還不適應新政策的用藥要求。雖然基本藥物目錄中有同等功效的藥品，但群眾對基本藥物認識還不足，合理用藥習慣還缺乏引導，認為“基本藥物沒有好藥、品種少”不能滿足自己需求。同時，少數藥品生產、配送企業覺得部分基本藥物基層醫院用量比較少，利潤不大，干脆就不生產、不供應，導致醫療機構基本藥物配備的品種進一步減少。群眾反應基本藥物制度實施后，“藥價降低了，可選品種卻少了，看病依然不方便”。

四、下一步思路建議

（一）完善醫?？傤~付費制度。在醫保打包付費方面，醫?；鹗屑壗y籌后，建議給縣級經辦機構根據區域經濟社會發展、人民就醫需求和習慣，自主制定補償方案，同時充分兼顧門診統籌，擴大門診補償范圍，建立慢性病早治，常見干預治療措施并納入門診統籌基金中支付。充分發揮中醫適宜技術應用和家庭醫生簽約服務的作用，建立門診醫療家庭醫生簽約、慢性病干預服務和發放藥品的補償機制。建立完善的信息支撐共享平臺，同步建立基金撥付結算、清算機制和精準考核、目標責任和獎懲機制。

（二）著力穩定和優化鄉村醫生隊伍。建議科學核定鄉村醫生數量，大力優化鄉村醫生資源配置，落實各項補償政策，并適當提高對在偏遠鄉村執業的鄉村醫生補助水平。通過多種方式提高鄉村醫生養老待遇，同步建立鄉村醫生退出機制。

（三）加快信息化建設步伐。加快推進“智慧醫療”服務體系建設，實施“互聯網+醫療健康服務”，加強醫療集團信息系統標準化建設，完善硬件建設和軟件開發，逐步實現集團信息化管理。實現基層分院與市級醫療機構遠程會診全覆蓋，實現放射影像、醫學檢驗、心電診斷、遠程會診互聯互通，形成市域內醫療大數據平臺，實現醫療衛生計生信息共享。集團內人民醫院率先實施“互聯網醫院”線上線下同步服務模式，建設成為全省標桿。

（四）完善基本藥物制度，提升合理用藥水平。一是進一步完善基本藥物招標采購模式，確保老百姓認可的藥品能夠進入采購范圍，同時要降低藥品物流企業的配送成本，提高藥品配送的及時性。二是要結合群眾用藥習慣，爭取適當擴大基本藥物目錄范圍，適當增加常用藥品納入基本藥物范圍。三是要加大基本藥物制度管理力度，強化對醫師處方行為的評價監督，確保一般常見問題的診斷、治療等標準化、規范化。四是要加強基本藥物政策的宣傳和合理用藥知識的公共衛生教育，提高醫務人員及廣大人民群眾對基本藥物的知曉率，在全社會營造一個良好的認知環境，促進基本藥物政策的實施。