經輸尿管鏡鈥激光碎石的術后護理

艾桂花

【摘要】 目的 探討經輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結石的術后護理。方法 240例輸尿管結石患者,經輸尿管鏡找到結石后,應用鈥激光進行碎石治療。結果 手術成功215例,一次性碎石成功率為89%,碎石成功組結石直徑大小平均1．0 cm。結論 術后通過細心的觀察和護理,未發(fā)生嚴重并發(fā)癥,效果顯著,現將方法介紹如下。

【關鍵詞】鈥激光；碎石；術后護理

輸尿管結石是一種常見的泌尿外科疾病,該病的傳統手術治療方法因其創(chuàng)傷大,患者恢復慢,且并發(fā)癥多而逐漸被腔內手術所取代。經輸尿管鏡和經皮腎鏡鈥激光碎石術是近幾年來開展治療腎、輸尿管上段結石的新技術,具有創(chuàng)傷小、出血少、結石取盡率高、術后恢復快、住院時間短、適應證廣的優(yōu)點。本院采用鈥激光碎石治療上尿路結石,術后經過我們精心的護理和觀察,無1例嚴重并發(fā)癥發(fā)生,效果滿意,現將護理體會如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組患者240例,其中男167例,女73例;年齡19~72歲,平均46歲,病程1 d~3年;雙側輸尿管結石9例,單側結石131例;左側53例,右側78例;單發(fā)結石189例,多發(fā)結石59例;下段輸尿管結石153例,中上段輸尿管結石87例;合并輸尿管息肉65例,輸尿管結石大小0．5~2．1 cm。手術后常規(guī)留置F6雙“J”管,術后2~4周取出。

1．2 手術方法

采用硬膜外麻醉成功后,患者采取截石體位,首先置F8橡膠導尿管插入膀胱引流尿液,連接好沖洗鹽水和監(jiān)視系統。在攝像系統監(jiān)視下將輸尿管硬鏡沿導尿管經尿道置人膀胱,找到患側輸尿管開口,將F3輸尿管導管插入輸尿管,在輸尿管導管引導下,將輸尿管硬鏡置入輸尿管,緩慢推進鏡體直達結石部位。從操作孔內插入鈥激光傳導光纖,用引導紅光瞄準。結石下方有狹窄或有增生息肉擋住結石時,先用鈥激光將息肉氣化或者切開狹窄環(huán)暴露結石后,進行鈥激光碎石術,設置功率為1．6 J/12 Hz。從結石周邊開始將結石全部打碎成顆粒狀直徑盡量小于2 mm,破碎后直徑相對較大的結石用抓鉗取出,小的結石碎末隨沖洗液排出。碎石過程如果結石上移,盡量減少沖洗、跟蹤碎石,避免結石進入腎盂。術后根據手術情況、手術時間長短、輸尿管刺激較重或輸尿管出血損傷的情況,留置F6雙“J”管內引流，2~4周后拔除,術后留置導尿管1~4 d,對手術時間較短、輸尿管基本沒有損傷出血的可以不必留置雙“J”管和導尿管,術后常規(guī)抗生素、排石、利尿治療。

2 護理

2．1 觀察生命體征 術后測血壓、脈搏、呼吸,每30 min 1次,至平穩(wěn)后1次/h,測4 h。

2．2 用藥護理

2．2．1 耐心向患者解釋補液的意義,保證液體順利輸入。術后1~2 d補液2000~2500 ml,使尿量保持在2000~3000 ml/d,以便稀釋尿液,促進尿中晶體物質的排出,同時可以沖洗尿路,減少感染的發(fā)生。

2．2．2 術后及時準確的給予抗生素,防止泌尿系感染的發(fā)生。因術中可損傷輸尿管黏膜而有少量血尿,且大量碎石排出可能形成“石街”,另外術后患者常規(guī)留置有輸尿管導管或雙“J”管,這些都容易引起泌尿系感染,術后常規(guī)給予廣譜抗生素3~5 d。

2．2．3 使用解痙藥物的護理。有極少數患者因結石碎片的排出或雙“J”管的刺激出現腰腹部疼痛,需要采用藥物解痙止痛。A.使用654-2解痙止痛時,向患者詳細說明該藥的常見不良反應,如:口干、面色潮紅、視物模糊等,以及注意事項。B.使用心痛定解痙止痛時,注意監(jiān)測患者的血壓。C.使用黃體酮解痙止痛時,采用深部肌肉注射,并適當給予局部熱敷,以促進藥物的吸收。

2．3 導尿管的護理 留置導尿管可以防止術后早期尿液返流以及麻醉后引起的排尿困難,所以常規(guī)留置尿管。

2．3．1 僅留輸尿管導管作支架引流者,留置導尿管2~3 d后,兩管一起拔除。

2．3．2 留置雙“J”管作內支架引流者,需留置尿管5~7 d。

2．3．3 伴有重度腎積水或同時行雙側URL術的患者,導尿管留置時間應延長1~2 d,以利引流和尿路的沖洗。定期更換引流袋,1次/d,嚴密觀察尿液顏色。腹部體征,麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后鼓勵患者早下床活動。計24 h尿量,觀察尿液顏色、性質,如有異常及時報告醫(yī)生。

2．4 雙J管的護理

因為碎石后輸尿管黏膜均有不同程度的水腫、出血或黏膜剝脫,有時結石碎片堆積在一起或形成石街,并且結石在輸尿管內滯留,容易刺激輸尿管黏膜形成肉芽組織包裹結石,造成梗阻而影響腎功能、繼發(fā)感染,所以術后留置雙“J”管是必要的。雙“J”管不但能起到引流、支撐、預防輸尿管狹窄的作用,小結石還可以沿雙“J”管下滑,有助于結石的排出。①對留置雙“J”管的患者,囑其避免劇烈運動,防止雙“J”管滑脫或刺激輸尿管壁而引起疼痛、出血等不適；②對出現雙“J”管滑脫的患者,需立即在膀胱鏡下拔除雙“J”管,并注意觀察患者的心理變化,做好心理護理,解除患者的精神恐懼和焦慮不安；③對帶管出院的患者,囑其在術后2~4周內,視病情來院拔管。

2．5 并發(fā)癥的觀察及護理

2．5．1 腰痛 多為患側腰部酸脹,給患者講解腰痛的原因,多與患者交談分散注意力,必要時遵醫(yī)囑給予止痛劑。

2．5．2 血尿 術后均有不同程度的血尿,是由術中組織損傷而致,囑患者多飲水,3000 ml/d以上,同時給予抗炎、止血等補液治療,一般2~3 h后消失。并囑患者臥床休息,限制活動量。

2．5．3 尿路感染 主要與雙“J”管堵塞引流不暢或尿液逆流有關,主要表現為寒顫、高熱、尿液渾濁,囑患者多飲水以達到“內沖洗”的目的,有利于殘存結石的排除。保持留置導尿管通暢,如導尿管引流不暢一般為血凝塊、碎石堵塞可加壓沖洗。一般留置尿管時間為24 h,保持尿道口清潔,每天用0．05%碘伏棉球擦洗尿道口,2次/d,每天更換引流袋,注意無菌操作,以防逆行感染。

2．6 健康宣教

2．6．1 生活指導 宣傳飲食結構與結石的相互關系:高鈣結石者不宜食用牛奶、奶制品、巧克力等;草酸結石者不宜食用濃茶、番茄、菠菜等,多食用含纖維素的食物;尿酸結石者不宜食用高嘌呤食物,如動物內臟等,應進食堿性食物;感染性結石者,建議進食酸性食物,使尿液酸化,但限制食物中磷酸的攝入。大量飲水以增加尿量,保持尿量在3000 ml/d以上,飲水后多活動,及時排空尿液。

2．6．2 復診 術后4~6周應復查B超或X線片,觀察結石排出情況。患者如出現劇烈腰腹部疼痛,伴有惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、發(fā)熱或尿液性狀、顏色、氣味改變時,應及時就診。

2．6．3 留置雙“J”管期間不能做四肢及腰部伸展運動,突然的下蹲動作及重體力勞動,防止雙“J”管滑脫或上下移動,同時告知拔管時間。

3 小結

鈥激光是氪閃爍光源激活嵌在釔石榴石上的固體稀土元素,產生波光2140 mm脈沖式紅外線激光,具有精確切割組織、凝固止血、粉碎結石等功能。其光波可經低水密度的石英纖維傳導,適用于各種內鏡設備,經輸尿管鏡的腔內鈥激光碎石是近年來興起的臨床新技術,并和ESWL一起逐步取代開放手術來治療輸尿管結石,其對泌尿系結石來說是一項有價值的技術,碎石效果已超過目前臨床常用的氣壓彈道碎石。我們認為經輸尿管鏡鈥激光碎石術對于治療輸尿管結石具有良好的臨床效果,影響成功率的主要因素是結石體積、輸尿管狹窄或扭曲結石移位;同時該治療存在一定的并發(fā)癥,術后病房護士要制定周密的護理計劃并認真執(zhí)行,采取針對性的護理措施,通過耐心細致的觀察,對患者提供優(yōu)質的護理和健康指導,可防止并發(fā)癥的發(fā)生,保證患者的順利恢復。

參 考 文 獻

［1］ 孫穎浩，王林輝,等.氣壓彈道碎石術與鈥激光碎石術治療輸尿管結石的比較.中華泌尿外科雜志， 2001，22（3）：145-147.