腹腔鏡胃癌根治術后近期再手術的臨床體會(附13例報告)

姜寶飛，王霄鵬，劉衛(wèi)東，陳 劍

(南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇 淮安，223000)

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率與死亡率均居第二位[1]。近年隨著腹腔鏡技術的發(fā)展與推廣，腹腔鏡胃癌根治術已得到較為普遍的開展，南方醫(yī)院李國新教授發(fā)表的關于腹腔鏡胃癌根治術的隨機對照研究顯示，腹腔鏡胃癌根治術相較開腹胃癌根治術，并不增加術后并發(fā)癥發(fā)生率[2]，但隨著腹腔鏡(輔助)胃癌根治術的廣泛開展，術后少數(shù)患者因各種原因而需再次手術，這已引起臨床的普遍關注與重視，2009年1月至2016年12月南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院共施行腹腔鏡(輔助)胃癌根治術376例，其中首次術后近期再手術12例，外院轉入1例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組13例患者中男8例，女5例；45～75歲，平均(62.6±7.5)歲，均因胃癌行腹腔鏡輔助胃癌根治術，其中4例有腹部手術史，闌尾切除術2例，子宮附件手術1例，胃穿孔修補術1例。再手術距首次手術時間4 h～16 d。

1.2 再手術的原因與手術方式 (1)術后吻合口出血2例，經保守治療無效，1例患者于術后第2天出血，急診行經腹吻合口縫合止血術；1例患者遲發(fā)性吻合口出血，術后10 d行內鏡下夾閉止血。(2)腹腔出血2例。其中鎖扣夾崩脫1例，出血發(fā)生于術后第3天；另1例為術后第5天拔除腹腔引流管后腹腔急性出血；2例患者均行急診開腹手術，止血成功。(3)十二指腸殘端瘺2例，1例于術后第2天右上腹引流管引流出膽汁樣液體，行十二指腸殘端破損處加強全層間斷縫合+局部沖洗引流術；1例于術后第6天出現(xiàn)局限性腹膜炎伴發(fā)熱，行腹腔局部沖洗引流+空腸造瘺術。(4)小腸損傷1例，術后第1天引流管引出約120 mL膽汁樣液體，伴有腹痛癥狀，術后第2天腹痛加劇伴腹膜炎體征，急診剖腹探查證實為距Treitz韌帶110 cm處小腸穿孔，行小腸穿孔修補+腹腔沖洗引流術。(5)Petersen疝2例。其中1例行內疝復位并關閉Petersen間隙，另1例行小腸部分切除吻合術+關閉Petersen間隙。(6)機械性腸梗阻3例。其中2例為粘連性腸梗阻，1例為腸扭轉，分別行粘連松解及腸扭轉復位固定+小腸減壓術。(7)吻合口狹窄1例，為腔鏡下使用Endo-GIA關閉胃腸吻合口共同開口所致吻合口狹窄，切除原吻合口重新吻合后恢復順利。

2 結 果

本組13例患者均成功完成再次手術，5例發(fā)生并發(fā)癥，其中腹腔膿腫1例，切口感染2例，左側胸腔積液1例，右下肢周圍型靜脈血栓1例，均經對癥治療處理，腹腔膿腫及胸腔積液患者均經彩超定位置管引流后恢復良好?；颊呔鲈?。

3 討 論

目前對于早期胃癌，腹腔鏡輔助胃癌根治術已被廣泛應用，多項研究已證實其安全性與可靠性[3-4]。日本國家臨床數(shù)據(jù)庫大樣本數(shù)據(jù)研究顯示，20 011例全胃切除患者，總體并發(fā)癥發(fā)生率為26.2%，并發(fā)癥分級采用JCOG并發(fā)癥分級標準，2級及以上為18.3%；藍炘等[5]的研究顯示，腹腔鏡胃癌術后二次手術率為1.2%；韓國一項研究報道，腹腔鏡胃癌手術后并發(fā)癥發(fā)生率為11.6%[4]。2009年1月至2016年12月我院共施行腹腔鏡(輔助)胃癌根治術376例，其中首次手術后近期再手術12例，外院轉入1例，術后二次手術率為3.19%。現(xiàn)結合本組病例對腹腔鏡胃癌手術后近期再手術的原因及防范措施分析如下。

腹腔鏡胃癌根治術后近期再手術的防范措施：(1)吻合口早期出血多為吻合釘刺破血管所致，術中吻合器擊發(fā)后應檢查吻合口有無出血，必要時行術中內鏡直視觀察，部分學者常規(guī)行吻合口加強縫合，似乎可降低吻合口出血率[6]。吻合口延遲性出血多與吻合口黏膜壞死脫落或局部感染腐蝕吻合口血管有關，因此術后應保持腹腔引流通暢，積極處理腹腔感染，必要時可行彩超定位下穿刺引流。(2)腹腔出血。術中應用鎖扣夾時切勿夾入組織，以防止術后夾子崩脫；此外腹腔引流管的側孔剪裁不宜過大，防止組織或夾子嵌入其中，拔管時導致組織撕脫引起大出血。我院現(xiàn)應用十字形凹槽引流管，可有效避免此類問題的發(fā)生。此外超聲刀使用不當可引起假性動脈瘤，如腹腔感染或有微小瘺時可導致假性動脈瘤大出血。(3)十二指腸殘端瘺，其預防關鍵在于術中十二指腸殘端的處理。恰當處理是預防十二指腸殘端的關鍵因素之一[7]，有學者在十二指腸殘端離斷閉合后行荷包縫合包埋，不失為好的處理方法；但鏡下縫合對術者技術要求較高。如果十二指腸殘端閉合比較勉強，我們的經驗是可用菌狀導尿管行十二指腸殘端造瘺術，亦可最大限度地避免十二指腸殘端瘺。此外，食管空腸Roux-en-Y吻合的輸入袢冗長、扭曲、梗阻亦是十二指腸殘端瘺的重要誘因。(4)小腸損傷。隨著腹腔鏡胃手術數(shù)量的不斷增加及操作技術的成熟，我們發(fā)生誤損傷的幾率越來越低，規(guī)范的操作流程、嚴格的腔鏡訓練是避免誤損傷的關鍵。(5)Petersen疝于1900年由德國外科醫(yī)師Dr. Walther Petersen首次描述，此間隙是Roux-en-Y消化道重建后Roux袢與橫結腸系膜之間的間隙，腸管疝入時極易發(fā)生絞窄性腸梗阻，一旦診斷應立即行急診手術[8]。預防術后發(fā)生Petersen疝，術中應常規(guī)關閉Petersen間隙，以防止腸管疝入此間隙。徐澤寬教授亦建議，術中常規(guī)關閉Petersen間隙[9]。(6)腹部手術后發(fā)生粘連性腸梗阻是無法完全避免的，微創(chuàng)手術較開放手術后腸梗阻發(fā)生率低，術中盡量減少對小腸的刺激；小腸漿膜面如有破損，應行漿肌層縫合，以減少術后腸粘連的發(fā)生。(7)使用直線切割縫合器關閉消化道側側吻合的共同開口時，夾閉組織過多，容易造成吻合口狹窄，因而可應用倒刺線行連續(xù)縫合或應用輔助小切口完成消化道重建[10]，不應刻意追求在完全腔鏡下完成全部操作，尤其前期開展腹腔鏡胃癌根治術的術者更顯重要，必要時術中可應用胃鏡觀察吻合口情況，以避免吻合口誤縫或夾閉過多組織所致的狹窄或梗阻。

綜上所述，隨著腹腔鏡(輔助)胃癌手術的廣泛開展，加強腔鏡技能培訓及規(guī)范化操作，并針對常見并發(fā)癥采取相應措施，可有效避免相關手術并發(fā)癥的發(fā)生，降低非計劃二次手術率，使患者最大程度地獲益。