基于物聯網傳感器的手衛生依從性管理

張永昌

摘 要：文章研究了基于物聯網傳感器的手衛生依從性管理。手衛生作為一項控制院內感染的有效重要措施，已經成為各國家的衛生行業標準，但是如何提高手衛生依從性的執行率一直是各醫院面臨的棘手問題。WHO最新發布的數據顯示，全球醫務人員手衛生的執行情況并不理想，在手術前的診療過程中手衛生依從率約為40%，其中的主要原因還是目前各醫院的手衛生依從性停留在傳統的靠人工抽查統計和醫務人員的自我約束階段，無法做到有效監督。醫療物聯網的發展與興起，大大改善了這種需要嚴格流程化控制的情況，物聯網傳感器可以有效替代人類對環境的感知能力，可以做到更加精準和實時地識別醫務人員的手衛生狀態，從而在各個需要執行手衛生操作的時刻，一方面通過發出告警來提醒醫務人員，同時通過傳感器接入的通信網絡，自動在服務后臺保存記錄，作為考核依據，實踐證明，通過物聯網手段可以將手衛生依從性提高到90%以上。

關鍵詞：院內感控；手衛生；物聯網

1 執行手衛生的重要性

據統計全世界每年手術患者達到了3.13億，而每年有1 600萬患者死于醫院內的交叉感染，通過手衛生可預防30%的醫院感染發生，每年可以挽救500萬～800萬人的生命。假如每位院感患者花費100美元，那么全球每年的花費至少為15億美元，通過手衛生每年可以節約5億美元，節約1 500萬個住院日。在我國約400萬的病人發生醫院感染，直接導致的經濟損失達到160億～240億元。通過手衛生避免醫院感染發生每年可以為國家節約50億～80億人民幣。

目前業界已經達成共識手衛生是預防醫院感染最簡單、最方便、最有效、最經濟的一種方法[1]，同時我國頒布的中華人民共和國衛生行業標準《醫務人員手衛生規范》中規定：醫療機構中的手術室、產房、導管室、層流潔凈房、骨髓移植病房、器官移植病房、重癥監護病房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科等部門需要嚴格建立手衛生管理制度，加強對手衛生行為的指導與監督，同時納入醫療質量考核，提高醫務人員手衛生的依從性。

根據WHO手衛生指導[2]，下列情況醫務人員應洗手和/或使用手消毒劑進行衛生手消毒，如圖1所示。

（1）接觸患者前。（2）清潔/無菌操作前。包括進行侵入性操作前。（3）體液暴露風險后。包括接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口、血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。（4）接觸患者后。（5）接觸患者周圍環境后。包括接觸患者周圍的醫療相關器械、用具等物體表面后。

2 醫務人員手衛生現狀

近年來手衛生依從性數據（直接觀察法）如下：醫務人員合并手衛生依從率為47.83（95 CI：43.27～52.42）。

2.1 不同職業類別分層

醫生合并：40.36（95 CI：35.42～45.49）。

護士合并：46.70（95 CI：41.81～51.65）。

2.2 按不同手衛生指征分層

接觸患者前：20.21（95 CI ：14.12～28.06）

接觸患者后：54 .33（95 CI ：44.76～63.59）

2.3 按不同觀察方法分層

隱蔽觀察：41.20（95 CI ：37.55～44.9 4）

現場觀察：70.91（95 CI ：70.71～71.10）。

3 國家手衛生（2015-2018年）專項工作指導方案中量化指標

（1）醫療衛生機構手衛生設施設置和用品配置合格率≥80%，重點部門手衛生設施設置和用品配置合格率100%。

（2）醫療衛生機構醫務人員手衛生培訓覆蓋率100%；手衛生知識知曉率≥90%。

（3）醫療衛生機構醫務人員手衛生依從率≥60%，手衛生正確率≥75%；重點部門依從率和正確率分別達到75%和90%以上[3]。

通過比對兩組數據發現遠沒有達到國家量化標準，在實際場景中盡管衛生部對洗手指征有明確規定，醫院感染管理科也反復強調洗手的重要性，但在工作中卻難于落實到行動中去，通過調研主要存在以下幾方面的問題。

（1）醫務人員對手衛生的意識淡薄，對手衛生的重要性和必要性認識不足，缺乏手衛生對預防控制醫院感染重要性的認識，對六步洗手法的標準流程不熟悉。

（2）醫務人員在繁重的醫療護理工作中，手的微生物污染嚴重，由于病房工作量大，來不及洗手或匆匆洗手，洗手后也只是用腋下工作服擦手，洗手合格率較低。

（3）醫務人員比較重視接觸患者后洗手，而忽視接觸患者前洗手，尤其是不注意接觸兩個患者之間的洗手，認為不會造成醫院交叉感染。

4 傳統監測方法存在的問題

醫院定期展開醫務人員手衛生依從性的監測與反饋[4]，依從性的監測用手衛生依從率表示：

手衛生依從率=手衛生執行時機數/應手衛生時機數×100%。

在實際監測中主要涉及以下幾個要素。

4.1 設立觀察員

需要由受過專門培訓的觀察員進行觀察。

4.2 采用直接觀察法

在日常醫療護理活動中，不告知觀察對象時，隨機選擇觀察對象，觀察并記錄醫務人員手衛生時機及執行的情況，計算手衛生依從率，以評估手衛生的依從性。

4.3 觀察時間與范圍

根據評價手衛生依從性的需要，選擇具有代表性的觀察區域和時間段。

4.4 觀察內容

（1）每次觀察應記錄觀察日期和起止時間、觀察地點（醫院名稱、病區名稱等）、觀察人員。

（2）應記錄觀察的每個手衛生時機，包括被觀察人員類別（醫生、護士、護理員等）、手衛生指征、是否執行手衛生以及手衛生的方法。

（3）觀察人員可同時最多觀察3名醫務人員。一次觀察一名醫務人員不宜超過3個手衛生時機。

根據分析以上傳統的手衛生監測方法，會發現存在很大的局限性。

（1）需要專職的合格觀察員，浪費醫院本來就已經緊張的人力資源。

（2）需要觀察員手工記錄觀察內容，一方面工作量大，耗費時間，同時還容易出錯，回溯分析時歷史記錄查找困難。

（3）選擇觀察對象時存在霍桑效應和觀察者偏倚，同時也無法做到全時段監控。

5 物聯網解決方案

利用先進的物聯網技術可以很好地解決上述問題：IOT技術智能感知醫療行為；實時數據采集、實時預警；醫護人員、保潔、患者家屬等全人員管理；綜合評估算法可靠有效；利用大數據技術進行智能判斷，關口前移；一體化管理云平臺，滿足政府CDC、醫院、質控、耗材管理等各個方面。

6 總體方案架構

總體方案架構如圖2所示。系統主要由以下幾部分構成。

（1）智能胸卡，與醫務人員進行綁定，采用雙模通信，可以識別125 K激活信號，并通過433 M做數據回傳，可以完成人員的關鍵位置識別，并具體有一鍵緊急呼叫功能，同時集成聲光報警功能。

（2）區域識別裝置，內置125 K激活裝置，激活范圍1～3 m可調節，用于實現出入口識別，駐留識別、靠近識別。

（3）液瓶識別裝置，主要用于洗手識別，采用紅外感應自動出液，并通過125 K信號向智能胸卡發送洗手開始信號。

（4）物聯網網關，用于接收從智能胸卡接口的各種信號，經過處理后傳送到醫療物聯網平臺進行分析和記錄。

（5）醫療物聯網平臺，用于設備狀態管理、科室醫務人員管理、對采集到的手衛生數據進行存儲分析。

7 執行流程

（1）醫務人員佩戴智能胸卡進入病房時，智能胸卡接收到安裝在病房門口的出入口識別裝置的激活信號，將胸卡ID和出入口ID通過物聯網網關上送到物聯網平臺，物聯網平臺查詢ID后，如果此ID對應的人員的手衛生狀態為不清潔，由平臺通過物聯網網關向此ID胸卡發送一條告警信息，胸卡收到消息后進行聲光報警提醒醫務人員進行手衛生操作。如果此時醫務人員沒有去進行手衛生操作，則平臺上會記錄一次違規事件。

（2）手衛生操作，佩戴智能胸卡的醫務人員來到液瓶識別裝置附近，通過紅外感應獲取洗手液后，液瓶裝置發送一條激活信號到智能胸卡，由胸卡將洗手狀態通過物聯網網關上送到物聯網平臺，由物聯網平臺更新此胸卡ID對應人員的手衛生狀態為清潔。此時再走入病房時，胸卡不會報警。

（3）接近患者病床，智能胸牌收到安裝在病房上的識別裝置發送的信號，通過物聯網網關上報醫務人員進入病床識別區域，如果物聯網平臺持續10 s收到病床識別區信號，則將此人員的手衛生狀態更新為不清潔，醫務人員可以繼續在此病房進行操作，如果此時離開此病床，物聯網平臺5 s內未檢測到此人的在液瓶識別裝置觸發洗手，則下發一條告警信息提醒此醫務人員，告警信息每隔20 s觸發一次，直到醫務人員觸發洗手操作。

（4）離開病房，醫院人員離開病房時，由出入口識別裝置觸發智能胸卡向物聯網平臺發送一條信息，平臺查詢此胸卡ID對應醫務人員的手衛生狀態，如果已經是清潔狀態則不作任何處理，如果是不清潔狀態，則向胸卡發送一條告警信息提醒醫務人員。此醫務人員胸卡收到告警信息后，在附近的液瓶識別裝置進行手衛生操作，物聯網平臺將此人的手衛生狀態更新為清潔，此時再離開病房時，不再有告警；如果醫務人員不進行手衛生操作直接離開，則在平臺上會記錄違規事件。

[參考文獻]

[1]王淑祥，王海清，劉平.醫護人員手衛生依從性現狀及影響因素的探討[J].解放軍護理雜志，2007（4）：55-56.

[2]WHO.Guidelines on hand hygiene in health care[J].Journal of Advanced Nursing，2006（5）：613-614.

[3]王海東.醫務人員手衛生規范[J].中華醫院感染學雜志，2009（12）：1463-1464.

[4]張志萍，陳蓉美.3種不同手衛生方法效果觀察[J].中華醫院感染學雜志，2012（5）：999-1000.