林平教授運用“治未病”思想診治慢性萎縮性胃炎

駱 萍 指導：林 平

（福建中醫藥大學中醫學院，福建 福州350122）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是慢性胃炎的一種類型，系指胃黏膜上皮遭受反復損害導致固有腺體的減少，伴或不伴纖維替代、腸腺化生和／或假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病［1］。1978年世界衛生組織已正式將CAG列為胃癌的癌前狀態，若伴有中、重度腸上皮化生和／或異型增生則屬胃癌前病變，與胃癌發生有明顯的關系［2］。對慢性萎縮性胃炎，特別是嚴重的CAG或伴有上皮內瘤變者應注意預防其惡變［3］，故積極治療慢性萎縮性胃炎有著重要意義。“治未病”最早出自《黃帝內經》，主要包括未病先防、既病防變、瘥后防復這三個重要內容。吾師林平系主任醫師、教授，中醫內科學碩士、博士研究生導師，福建省優秀中醫臨床人才，從事中醫臨床30余年，臨床工作經驗豐富。余有幸跟隨林平教授學習，現將吾師秉承“治未病”的思想，并結合自身獨特理論治療慢性萎縮性胃炎的經驗，現總結如下。

1 未病先防

《素問·四氣調神大論》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄兵，不亦晚乎。”充分說明未病先防的重要性。對于預防慢性萎縮性胃炎，吾師通過倡導調飲食、暢情志、慎起居、調體質等方面做到未病先防。

首先飲食上，注意平素飲食清淡，少食多餐，細嚼慢咽，少食或禁食肥甘厚膩、生冷、辛辣、堅硬之品，忌食不潔或致癌之物等，避免加重脾胃負擔，引發胃病。脾胃乃后天之本，氣血生化之源。飲食入胃，經脾胃的運化功能，化生氣血津液，維持身體生長需求。《黃帝內經》云：“食飲有節……故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。”飲食有節是調養脾胃的關鍵。其次，脾胃為氣機升降之樞紐，情志內傷，可使脾胃氣機失調。《素問·舉痛論》曰：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結。”可見情志過激可導致臟腑功能紊亂，氣機升降出入失調。吾師團隊運用證素辨證研究表明慢性胃炎的病性以氣滯最多［4］，故吾師在望聞問切過程中，常加以心理疏導，幫助患者緩解焦躁，減輕對疾病緊張、恐懼等不良情緒；倡導保持心情舒暢和樂觀的生活態度，才能如《素問·上古天真論》所云：“恬淡虛無，病安從來”。《素問·四氣調神大論》曰：“春夏養陽，秋冬養陰”“法于陰陽，和于術數”。因此要順應四時之氣的變化，以調攝人體的陰陽氣血；注意精神調攝，且起居有常，不妄作勞，重視形神兼養，達到防病的目的。同時加強體育鍛煉，勞逸結合，并持之以恒，振奮陽氣，促使氣血調暢，形神合一，調整體質，能防止疾病的發生發展。

2 既病防變

2.1 健脾理氣為綱 《黃帝內經》指出：“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。吾師林平教授認為慢性胃炎病變實質為虛實夾雜，虛證以脾氣虛弱、脾陽不足為主；實證以氣滯為主，包括胃氣不降、肝氣郁滯、濕氣阻滯；故脾虛氣滯為其基本病機［4］。吾師在治療CAG上以健脾理氣為綱，仿柴芍六君子湯之義自擬“調臟運氣湯”（北柴胡、白芍、炒白術、白茯苓、陳皮、檳榔、炒麥芽、浮小麥、醋元胡、青皮、紫蘇子、生甘草）。炒白術入脾、胃經，健脾益氣，健運脾胃；柴胡入肝經，疏肝解郁，助脾胃氣機升降暢調，二者共為君藥。茯苓入心、脾、胃經，健脾和胃；白芍入肝、脾經，養血斂陰，柔肝緩急，可防止柴胡劫肝陰，同時緩急以止痛；青皮，可行氣疏肝及破氣消積，既可助君藥柴胡疏肝行氣，又能助君藥炒白術行氣消積；元胡入肝、脾和心經，活血行氣止痛，血中氣藥，氣中血藥，四者共為臣藥。紫蘇子入肺經，既可寬中理氣，又可宣降肺氣；陳皮、炒麥芽消食健胃理氣；浮小麥，入心經，可益心氣以安心神，心為五臟之主，心安則五臟安，共為佐藥。

2.2 清化濕熱，兼顧陽氣 福州地區屬于亞熱帶季風氣候，濕氣較甚，尤其夏季氣候炎熱、多雨潮濕，侵襲脾胃，使脾失健運，胃失和降，升降失司，加之暑濕之邪郁積體內不得宣化而成濕熱；又因閩南地區喜食海鮮，易引起脾胃濕熱。吾師注重清化濕熱，喜用藿香、佩蘭、茵陳、黃芩、薏苡仁、法半夏、厚樸花、枳實、枳殼等藥物。《內經》云：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人……此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”說明發病與否的內在條件與體質有關。CAG患者體質以陽虛質為主［5］，脾胃濕熱型慢性胃炎中病性證素陽虛出現頻率也較高，且其體質是陽虛質為主［6］。濕為陰邪，易傷陽氣，感受濕邪日久極易導致陽虛，因此除注意清化濕熱理氣外，還應注意溫陽（脾陽、腎陽），補脾陽常用炒白術、干姜、砂仁等，補腎陽常用杜仲、肉蓯蓉、巴戟天、補骨脂等。另外注意辨癥和辨證，對胃脘部飽脹不適，胃氣不降者，加砂仁、萊菔子等；對腹脹明顯，腑氣不通者，可加大腹皮、枳實或枳殼等；食欲不振者，加焦山楂、檳榔；噯氣、反酸、惡心者，加竹茹、柿蒂；而下焦濕熱，大便質黏不爽者，則酌加白頭翁；胃熱甚者，加石膏、連翹等；脾氣虛甚，用黃芪15～45 g、生白術36～45 g等。

2.3 五臟相及，調和臟腑 慢性萎縮性胃炎常涉及多個臟腑，或日久累及多個臟腑。《素問·玉機真臟論》云：“五臟相通，移皆有次。”胃不僅與脾相關，亦與其他四臟存在一定聯系。張景岳言“治五臟以調脾胃”。《靈樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”“久慮傷脾”體現心神對脾胃的影響。故通過調治五臟可以有效地治療CAG，吾師也常從五臟并調入手，治肝常用柴胡、郁金、合歡皮、玫瑰花等疏肝以和胃；肺失宣肅，可使中焦脾胃氣機阻滯，臨證時可適當加用旋覆花、蘇子等宣降肺氣以助脾胃氣機升降；吾師喜用浮小麥等養心安神以和胃；胃陰不足者，可加北沙參、石斛、生地、天冬等養胃陰；肝陰不足者，加墨旱蓮、女貞子、黃精、枸杞等養肝陰。

2.4 CAG向癌前病變發展的“前證”“潛證” “前證”是指生命活動過程中，在各種致病因素作用下或者由于功能失調，機體出現某種輕微的病理變化趨勢，CAG向胃癌前病變發展的“前證”—濕蘊化痰成瘀。導師團隊專門針對“痰”“濕”進行研究分析，從CAG 發展到癌前病變，病理產物終由“濕”化“痰”［7］。脾虛則濕勝，脾為生痰之源，濕聚則痰生。中醫言“痰為百病之源”“怪病皆為痰生”。痰具有易聚性，粘滯易阻塞成塊，脾胃虛弱，脾虛健運失司，胃弱失于和降，氣機不利，水液不化，漸生痰濕，阻滯中焦，對于臨床上痰濕型或兼夾痰濕的CAG患者要預防向癌前病變轉變，患者常形體比較肥胖，或為中醫痰濕體質，可表現為胃脘痞悶，咽喉阻塞感，舌淡，苔白膩，脈滑，臨床上常用佩蘭、藿香、陳皮、半夏、蒼術、萊菔子、竹茹、地龍等化濕祛痰通絡。

“前證”再進一步發展就是“潛證”，潛證針對的疾病階段是發病前期及傳變前期。臨床上，CAG向胃癌前病變發展，患者常無加重的癥狀，此時單純用中醫辨證無法判斷疾病的輕重，由于癥狀不明顯或表現不典型，故潛而不顯，需要借助于胃鏡及病理診斷，從微觀上進行觀察，使疾病從“潛證”態的“無癥可辨”轉變成為“有癥可辨”—胃鏡見黏膜蒼白、顆粒增生，吾師考慮為痰瘀凝結。CAG久病脾胃虛弱，運化不能，痰濕、血瘀等邪實阻滯，氣機不暢，局部異生，則見黏膜粗糙、顆粒增生、腸上皮化生，甚至出現上皮內瘤變等異型增生，臨床上表現胃脘刺痛癥狀尚不典型，從舌象上觀察：舌紫黯或有瘀斑、瘀點，舌下靜脈怒張，色紫黯，吾師喜加莪術、路路通、失笑散、桃仁、赤芍、絲瓜絡等化痰通絡、活血化瘀之藥。

2.5 病證結合，微觀辨證 CAG的診斷必須結合內鏡和組織病理，在臨床上癥狀并無特異性，且其癥狀輕重與胃黏膜的損害及病理程度并不相符。吾師從西醫辨病出發，充分利用現代電子胃鏡下胃黏膜的形態變化，使中醫的望診微觀化，宏觀辨證與胃鏡下及病理的微觀辨證相結合，使診斷更準確，辨證辨病治療與病機發展不同時期用藥相結合，治療上更具有針對性、療效更佳。經過臨床觀察發現：胃黏膜充血、點狀糜爛出血多屬于濕熱、熱毒壅盛引起，常用白芨止血，蒲公英清熱解毒、消癰散結；黏膜色澤淡白或蒼白、胃蠕動緩屬于脾胃虛弱 （陽虛），常用黃芪、炒白術等健脾益氣；黏液清水狀多屬痰濕內停，常用陳皮、茯苓、半夏、薏苡仁等健脾祛濕化痰；膽汁反流多屬于肝膽、脾胃之氣上逆，加枳殼、川楝子、鉤藤、夏枯草平肝清熱降逆；伴幽門螺旋桿菌感染多屬于濕熱或正氣不足，加黃芩、黃連清熱利濕或黃芪補氣等；胃鏡見黏膜粗糙、顆粒增生或病理見上皮內瘤變改變者多屬于痰凝血瘀，加桃仁、路路通、地龍等活血化瘀通絡。病證結合，微觀辨證可以有效地治療或預防CAG的發展。

3 瘥后防復

瘥后防復是指疾病愈后康復階段，要積極調養，扶助正氣，以防原有疾病再生［8］。CAG病程纏綿，尤其是癌前病變較難治愈，易受多種因素影響而復發。CAG病情穩定后，要加強預防化濕生痰，除了藥物定期調理外，更需后期脾胃的調養。正如古人云“三分藥物，七分調養”，吾師更提倡恢復期胃病患者“二分藥物，八分調養”。首先，飲食應以清淡、柔軟、易消化為主，避免辛辣刺激、生冷食物，且少食多餐，細嚼慢咽，減輕脾胃負擔。其次，常囑患者生活上要注意調節情緒，保持愉快的心情，幫助逐漸恢復正氣。最后，囑患者定期復查胃鏡，胃鏡加活檢是胃癌前病變及癌前狀態確定、隨訪復查最重要的診斷方法［9］，需要借助現代醫學的檢查技術，了解CAG的病后狀態，明確疾病的發展情況。

4 結語

“治未病”是中醫治療疾病或預防疾病的重要理論。李東垣《脾胃論》：“內傷脾胃，百病由生”，強調脾胃在機體整體的重要性，百病皆由脾胃衰而生，故預防脾胃疾病十分關鍵。隨著人們工作壓力的增大，生活節奏加快，飲食習慣的改變及情志等因素，CAG 逐漸年輕化，癌前病變率逐漸升高［10］。吾師在治療CAG方面有著豐富的臨床經驗，其秉承“治未病”思想，并結合自身獨特理論思想，積極倡導病人平素調飲食，暢情志，強體質，預防CAG發生；而對有疾病傾向（或已經患病）則通過辨病辨證結合，運用調臟運氣湯加減，不僅能改善癥狀、促進胃黏膜修復，還可抑制腸上皮化生，阻斷癌變；對于恢復期病人更提倡“二分藥物，八分調養”，加強日常調護，避免疾病復發。可見中醫藥可通過遵循“治未病”思想原則，達到陰陽平衡防治疾病的目的［11］，從而預防癌變。

［1］ 中華中醫藥學會脾胃病分會.慢性萎縮性胃炎中醫診療共識意見（2009，深圳）［J］.中國中西醫結合消化雜志，2010，18（5）：345-349.

［2］ 中華中醫藥學會.慢性胃炎診療指南［S］.中國中醫藥現代遠程教育，2011，9（10）：123-125.

［3］ 中華醫學會消化病學分會.中國慢性胃炎共識意見［S］.現代消化及介入診療，2013，18（2）：119-128.

［4］ 林平，黃小燕，施婧瑤，等.慢性胃炎的證素特點［J］.福建中醫藥大學學報，2013，23（2）：7-9.

［5］ 翁順珠.不同類型慢性胃炎的中醫體質及證素差異性初步研究［D］.福州：福建中醫藥大學，2014.

［6］ 林平，翁順珠，鄭進敏.運用證素及中醫體質理論探討脾胃濕熱型慢性胃炎的中醫病理特點［J］.福建中醫藥，2015，46（1）：3-5.

［7］ 李宇.慢性萎縮性胃炎癌前病變“痰”“濕”證候的證素特點研究［D］.福州：福建中醫藥大學，2016.

［8］ 謝有良.“治未病”理論的臨床應用與探討［J］.中醫研究，2011，24（7）：58-60.

［9］ 李軍.基于“治未病”理論的胃癌前病變社區中醫藥干預策略［J］.江蘇中醫藥，2013，45（1）：11-13.

［10］鄒文斌，楊帆，李兆申，等.中國胃癌診治關鍵在于提高早期診斷率［J］.浙江大學學報（醫學版），2015，44（1）：9-14，53.

［11］謝勝，周曉玲，稅典奎，等.“治未病”思想指導下的脾胃病防治模式探索［J］.中醫藥管理雜志，2012，20（2）：122-125.