高齡衛生保健相關性肺炎的臨床特點分析

楊 雪，李龍心，姚俊秀，孫海清

衛生保健相關性肺炎(healthcare-associatedpneumonia，HCAP) 是美國胸科協會(ATS)/美國感染疾病協會(IDSA)于2005年聯合提出一種獨立的肺炎類型[1]。本研究通過分析HCAP、CAP兩組患者在基礎疾病、痰中病原菌分類、藥敏試驗結果及抗生素選擇等方面的差異，總結HCAP特點，為臨床制定更合理的診療策略，以期改善老年肺炎患者的預后。

1資料與方法

1.1研究對象 選擇2015年1月-2016年12月在我科住院治療、臨床資料完備的158例診斷肺炎的病例為研究對象。診斷標準：CAP:符合 2006 年中華醫學會制定的《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》中的診斷標準[2]；HCAP：符合CAP診斷標準，同時至少具備以下條件之一[3-4]: ①過去90天內有住院史，住院時間≥2天；②長期接受家庭護理或靜脈輸液治療；③1個月內曾接受化療藥物或免疫抑制劑治療或傷口護理；④過去30天內接受靜脈抗生素治療；⑤過去30天內有門診就診及輸液治療史，或血液透析治療史。患者均來自軍隊駐蓉干休所，均為男性，年齡81-94歲，平均年齡89.5歲。其中符合HCAP診斷標準者98例，符合CAP診斷標準者60例。兩種平均年齡無顯著性差異(P>0.05)。

1.2研究方法 (1)觀察指標 采集患者基礎疾病、臨床表現、輔助檢查、病原菌藥敏結果分析、預后轉歸等資料。痰培養要求立即送檢進行培養、分離和鑒定等。(2)標本采集 所用患者均行痰細菌培養及藥敏試驗；清潔口腔后深部咳出或者采用無菌采痰器收集的深部痰液標本，均采用入院72小時內獲得的樣本結果。合格痰標本中白細胞>25個/HP，上皮細胞<10個/HP。

2結 果

2.1HCAP組與CAP組比較，基礎疾病譜相似，但罹患慢性阻塞性肺病者占比明顯升高，與CAP組比較差異有統計學意義(P<0.05)。其中91%患者罹患兩種以上基礎疾病。兩組患者臨床表現仍以咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀為常見，少數患者以意識障礙為首發癥狀。見表1。

表1 HCAP 患者疾病分布例數及百分比〔n(%)〕

2.2比較兩組痰細菌培養結果 本研究病原學統計未包括支原體及衣原體、軍團菌等非典型治病菌，因其感染率低[5-6]，存在早期診斷困難，并且臨床癥狀缺乏特異性。HCAP組患者痰培養陽性率、混合感染率、多重耐藥菌檢出率等均高于CAP組。痰病原菌分布以革蘭陰性桿菌為主，與CAP組比較有明顯差異；其中最常見病原菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌。藥敏試驗結果顯示，不發酵糖桿菌科的銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌耐藥情況較重，對亞胺培南及左氧氟沙星敏感性較高；腸桿菌科細菌對亞胺培南的敏感性較高。見表2。

表2 痰病原菌分布情況例數及百分比比較〔n(%)〕

2.3抗生素治療方案選擇HCAP組平均住院日為20.8±6.9天，CAP組平均住院日為14.0±3.8天。全部患者入院時均采取經驗治療，待病原學診斷結果及藥物敏感試驗結果回報后，根據結果選用敏感抗生素治療。HCAP組患者經驗性治療多選用三代頭孢菌素或加用呼吸喹諾酮類藥物；CAP組多選用二三代頭孢或左氧氟沙星或莫西沙星單藥治療。若患者病情危重，則初始經驗性治療可直接給予碳青霉烯類抗生素如亞胺培南、美羅培南、比阿培南等。

3討 論

自2005年提出HCAP作為一種獨立的肺炎類型以來，筆者發現在老年科及干部病房符合HCAP診斷標準的肺炎患者比例逐年升高，但臨床醫師對HCAP認識的不足，導致本類患者初始抗生素治療方案選擇的不當，增加了該類患者的死亡率[6-7]。本研究通過對HCAP與CAP兩組患者的臨床特征進行分析比較，HCAP患者病情更加嚴重，肺部基礎疾病伴發率更高，細菌耐藥率高，治療更為復雜，臨床表現為平均住院時間更長，死亡率更高。因此總結HCAP的臨床特點、病原學特征，及時、合理的選擇抗菌藥物，對降低患者的病死率具有重要的意義。

本研究結果顯示，HCAP病例中90%合并有兩種以上的基礎疾病，最常見為慢性阻塞性肺病，其患病率明顯高于CAP組，使HCAP患者增加了革蘭陰性桿菌感染風險。其次為冠心病、高血壓病、糖尿病等。臨床表現仍以咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀常見。多個研究顯示，HCAP中革蘭陰性桿菌感染率在24.1%-55.2%[5,7,8]。而本研究中，革蘭陰性桿菌感染率為61.4%，可能與患者年齡偏大，肺部基礎疾病患病率高，且來源于軍隊干休所，90天內接受住院治療特別是抗生素治療的患者人數多有關。也說明長期廣譜抗生素的治療，是患者罹患革蘭陰性桿菌感染的高危因素。

本研究發現，在抗生素使用方面，HCAP組所用抗生素更廣譜更強效，并且初始即選用聯合抗生素率更高。這與該組患者肺部基礎疾病更重、反復住院，頻繁使用抗生素治療，導致致病菌復雜，多重耐藥菌感染增多有關。對90天內住院接受抗生素治療的患者發生的新發感染，治療時應首先考慮陰性桿菌感染可能，危重患者初始治療應首選抗陰性菌活性強的藥物。

多重耐藥菌感染也是HCAP治療面臨的難題，本研究中約20%的HCAP患者查出多重耐藥菌感染。對多重耐藥菌感染患者選擇2種或以上抗生素連用，可更有效控制感染。國外研究[9-10]中特別強調了早期選擇恰當的抗菌藥物和足夠充分的藥物劑量對于改善HCAP患者的預后有顯著意義，并建議住院的HCAP可以參照HAP的抗生素使用原則，同時建立HCAP的臨床路徑和抗菌藥物選擇方案[11]。

多個研究證據表明吸入性因素是HCAP發生的重要機制，誤吸經常發生在高齡、咽反射減退、留置鼻飼管等人群，這也是干部病房及老年科常見的病人群體，作為老年科醫師更應重視HCAP相關知識的更新。

綜上所述，HCAP作為一種獨立肺炎類型，具有合并基礎疾病多，革蘭染色陰性桿菌感染率高，細菌耐藥率高等特點，治療上應選用更強效抗感染治療方案，降低本類患者的病死率。本研究采用回顧分析的方法，缺乏嚴格的對照，存在一定局限。但是本研究結合了臨床實踐，總結了高齡HCAP患者的臨床特征、病原學分析及抗生素選擇，加強了老年科醫師對HCAP的認識，提高此類患者的治療成功率。

[1]AMERICANTHORACICSOCIETY．InfectiousDiseasesSocietyofAmeriaca.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquiredventilator-associatedandhealthcare-associatedpneumonia[J]．AmJRespirCritCareMed，2005，171( 4) : 388 - 416.

[2]瞿介明, 曹彬. 中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)修訂要點[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2016, 39(4):241-242.

[3]陳玉玲,邵華軍,張文輝,等.衛生保健相關性肺炎的臨床分析[J].中國感染與化學雜志,2009;9(4):256-9.

[4]HIRAMATSUK,NIEDERMANMS.Health-Care-AssociatedPneumonia:ANewTherapeuticParadigm[J].Chest, 2005, 128(6): 3784-3787.

[5]SHINDOY,SATOS,MARUYAMAE,etal.Health-care-associatedpneumoniaamonghospitalizedpatientsinaJapanesecommunityhospital.[J].Chest, 2009, 135(3):633-640.

[6]VENDITTIM,FALCONEM,CORRAOS,etal.Outcomesofpatientshospitalizedwithcommunity-acquired,healthcare-associated,andhospital-acquiredpneumonia.[J].AnnalsofInternalMedicine, 2009, 150(1):19-26.

[7]KollefMH,ShorrA,YingPT,etal.Epidemiologyandoutcomesofhealth-care-associatedpneumonia:resultsfromalargeUSdatabaseofculture-positivepneumonia.[J].Chest, 2005, 128(6):3854-62.

[8]MICEKST,KOLLEFKE,REICHLEYRM,etal.HealthCare-AssociatedPneumoniaandCommunity-AcquiredPneumonia:aSingle-CenterExperience[J].AntimicrobialAgents&Chemotherapy, 2007, 51(10):3568.

[9]ShorrAF,ZilberbergMD,MicekST,etal.PredictionofInfectionDuetoAntibiotic-ResistantBacteriabySelectRiskFactorsforHealthCare-AssociatedPneumonia[J].ArchivesofInternalMedicine, 2008, 168(20):2205.

[10]KollefMH,MorrowLE,BaughmanRP,etal.Healthcare-associatedpneumonia(HCAP):acriticalappraisaltoimproveidentification,management,andoutcomes--proceedingsoftheHCAPSummit.[J].ClinicalInfectiousDiseases, 2008, 46(4):338-0.

[11]KALILAC,METERSKYML,KLOMPASM,etal.ManagementofAdultsWithHospital-acquiredandVentilator-associatedPneumonia: 2016ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericaandtheAmericanThoracicSociety[J].ClinicalInfectiousDiseasesAnOfficialPublicationoftheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica, 2016, 63(5):575.