腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)治療多發(fā)性結(jié)腸癌的療效分析

張 強(qiáng)，徐 亮，左 強(qiáng)，蘭曉軍

腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、安全可靠、操作精細(xì)、恢復(fù)快、患者疼痛輕、術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[1]，隨著微創(chuàng)理念及腹腔鏡技術(shù)的日漸成熟，現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)在胃腸疾病中普遍開展[2]。但對(duì)于腹腔鏡下行全結(jié)腸切除術(shù)，由于手術(shù)操作復(fù)雜、切除范圍較廣、涉及周圍重要臟器多、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、淋巴結(jié)清掃廣泛等問(wèn)題[3]，國(guó)內(nèi)外腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)的進(jìn)展受到一定的限制。本文回顧性分析2015年1月—2017年1月期間我院收治的18例多發(fā)性結(jié)腸癌并行全結(jié)腸切除術(shù)治療患者的臨床資料，對(duì)比分析兩組手術(shù)方式的安全性及可靠性。

1資料與方法

1.1一般資料 本研究選取本院胃腸外科自2015年1月-2017年1月收治并行全結(jié)腸切除術(shù)的多發(fā)性結(jié)腸癌患者18例，年齡為35-71歲，每例患者手術(shù)前均行腸鏡和病理活檢確定至少兩個(gè)及以上的惡性腫瘤包塊。根據(jù)所行手術(shù)方式將18例患者分為腹腔鏡手術(shù)組(8例)和開腹手術(shù)組(10例)。腹腔鏡組患者中男5例，女3例，年齡為(50.25±9.45)歲；開腹組患者中男5例，女5例，年齡為(53.40±10.64)歲。分別對(duì)兩組患者性別、年齡、伴隨癥狀、腫瘤數(shù)量等一般資料進(jìn)行比較分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù) 若術(shù)前無(wú)腸梗阻，術(shù)前一天口服聚乙二醇瀉藥，并于術(shù)前晚行清潔灌腸，術(shù)前8小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)禁飲，術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用抗生素；采用氣管插管全麻，取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾、導(dǎo)尿。建立五孔氣腹，設(shè)定腹內(nèi)壓為12mmHg，懸吊膀胱于上腹膜，逐一探查腹腔臟器。按直腸-盲腸逆時(shí)針?lè)较蛴坞x全結(jié)腸；注意保護(hù)重要血管、神經(jīng)，先游離乙狀結(jié)腸及直腸右緣，充分游離乙狀結(jié)腸、直腸右緣后，再游離左側(cè)，左右間隙相同后，用腔內(nèi)切割吻合器(愛(ài)惜龍)離斷直腸，然后一手提起游離的直腸末端，分別沿結(jié)腸旁溝游離左半結(jié)腸、橫結(jié)腸、右半結(jié)腸，注意保護(hù)脾臟、肝臟、腎臟、十二指腸、胃等器官。充分游離后，取右下腹部旁正中切口約7cm，以無(wú)菌切口保護(hù)套保護(hù)切口并將結(jié)腸標(biāo)本拖出體外。距回盲部約10cm離斷回腸，移去標(biāo)本，將回腸末端制成“J”形貯袋，置入28mm法蘭克曼吻合器抵座，重建氣腹，肛門經(jīng)充分?jǐn)U肛后置入管狀吻合器行回-直腸端端吻合術(shù)；用大量溫?zé)釡缇⑸溆盟疀_洗腹腔檢查無(wú)出血后，充分吸盡，檢查吻合口張力及吻合腸管顏色；確定無(wú)誤后，向腹腔注射3支(30mg)注射用洛鉑溶液行腹腔灌注化療，盆腔放置引流管1根，逐層關(guān)腹。

1.2.2開腹全結(jié)腸切除術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備與腹腔鏡組相同，患者取截石位，氣管插管全麻，常規(guī)消毒鋪巾。取腹部正中切口，上切口保護(hù)套保護(hù)切口，逐一探查腹腔。分離乙狀結(jié)腸右間隙后，向上銳性分離，保護(hù)左側(cè)輸尿管及生殖血管，向下分離至腹膜反折處。同法分離左側(cè)至乙狀結(jié)腸系膜根部，與右側(cè)匯合。分離時(shí)注意保護(hù)精囊、兩側(cè)盆神經(jīng)。用腔內(nèi)切割閉合器離斷直腸。提起末端，逐漸完全游離系膜至結(jié)腸脾曲，注意保護(hù)脾臟；分離橫結(jié)腸至結(jié)腸肝曲；逐段游離右半結(jié)腸至回盲部。切斷回腸末端，移去標(biāo)本，將回腸-直腸制作“J” 形貯袋行端端吻合。沖洗腹腔并止血后，創(chuàng)面放入泰綾止血紗，于盆腔留置血漿引流管，向腹腔內(nèi)置入注射用洛鉑；逐層關(guān)腹。

1.2.3觀察項(xiàng)目 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、鎮(zhèn)痛藥使用比例、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后血漿引流管3天總引流量、尿管拔除時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后大便次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥等情況，并分別進(jìn)行3個(gè)月隨訪。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以——x±s表示，使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，使用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié) 果

2.1術(shù)前情況 兩組術(shù)前性別、年齡、CEA、BMI、腸鏡及病檢診斷的腫瘤數(shù)目、術(shù)前伴隨癥狀等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)前一般情況見(jiàn)表1。

2.2術(shù)中情況 18例患者均順利完成手術(shù)，其中有一例行腹腔鏡手術(shù)患者由于腫瘤較大及粘連嚴(yán)重，中轉(zhuǎn)為開腹。腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間為(346±34)min，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開腹組(226±51)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。腹腔鏡組失血量為(132±25)ml，開腹組失血量為(186±31)ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.010)。腹腔鏡組淋巴結(jié)清除數(shù)量為(22.00±6.37)個(gè)，開腹組的淋巴結(jié)清除數(shù)量為(20.00±5.14)個(gè)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.471)。兩組術(shù)中均未輸血。見(jiàn)表2。

表1 患者術(shù)前一般情況比較

表2 兩組患者術(shù)中情況比較

表3 兩組患者術(shù)后情況比較

2.3術(shù)后情況

腹腔鏡組肛門排氣時(shí)間為(76.88±6.73)h，開腹組肛門排氣時(shí)間為(82.8±5.73)h，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.061)。腹腔鏡組術(shù)后3天血漿引流管總引流量為(55±15)ml，開腹組引流量為(97±17)ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。腹腔鏡組尿管拔除時(shí)間(4.50±0.93)d，拔除時(shí)間短于開腹組(7.80±2.90)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007)。腹腔鏡組住院時(shí)間為(9.88±1.73)d，明顯短于開腹組住院時(shí)間(13.10±1.73)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。腹腔鏡組術(shù)后大便次數(shù)為(4.88±1.55)次/天，開腹組大便次數(shù)為(5.00±2.16)次/天，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.892)。腹腔鏡組腫瘤大小為(3.58±0.52)cm，開腹組腫瘤大小為(3.92±0.68)cm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義意義(P=0.109)。腹腔鏡組與開腹組TNM分期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.774)。術(shù)后兩組患者均采用“注射用洛鉑+替加氟+亞葉酸鈣”方案規(guī)律化療六次，化療劑量根據(jù)患者體表面積計(jì)算，術(shù)后隨訪三個(gè)月，開腹組有一例腫瘤復(fù)發(fā)。見(jiàn)表3。

3討 論

腹腔鏡輔助及傳統(tǒng)開腹手術(shù)在治療多發(fā)性結(jié)腸癌方面各有優(yōu)劣，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展及腹腔鏡的并發(fā)癥少、安全可靠、康復(fù)快、患者痛苦輕等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)在外科領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用[4]。但腹腔鏡手術(shù)難度較大、手術(shù)操作空間有限、解剖層次復(fù)雜多變、易損傷周圍臟器，對(duì)手術(shù)醫(yī)師要求較高。隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷完善及腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的提高，現(xiàn)行腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)的數(shù)量逐漸增加[5]。

結(jié)腸癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率有逐年上升傾向[6]，占胃腸道腫瘤的第2位[3]；其中，有部分為多發(fā)性結(jié)腸癌，多為結(jié)腸息肉病惡變而來(lái)[6]。發(fā)病年齡在30～60 歲，男性多于女性，其病因尚未十分明確，與飲食習(xí)慣、遺傳因素及某些慢性腸疾病均與該病相關(guān)。但多發(fā)性結(jié)腸癌患者愈后較差，因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可提高患者生活質(zhì)量及延長(zhǎng)患者壽命。多發(fā)性結(jié)腸癌手術(shù)方式主要有①左半結(jié)腸切除術(shù)；②右半結(jié)腸切除術(shù)；③右半結(jié)腸+乙狀結(jié)腸切除術(shù)；④結(jié)腸次全切除術(shù)；⑤全結(jié)腸切除術(shù)；⑥橫結(jié)腸切除術(shù)[7]。對(duì)于家族性息肉病及多發(fā)性息肉病惡變的多發(fā)性結(jié)腸癌及左右半結(jié)腸均有腫瘤的患者，由于其復(fù)發(fā)率較高，適合行全結(jié)腸切除術(shù)[8]。

從本組研究中分析，腹腔鏡手術(shù)難度較大，手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開腹組，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生或者不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者首選開腹手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)時(shí)應(yīng)用超聲刀精確切割及止血作用可以明顯減少術(shù)中失血量[4]。腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)切口小、微創(chuàng)、病人術(shù)后疼痛輕、患者能夠及早下床活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于要求美觀的年輕患者更有利。另外，腹腔鏡對(duì)腹腔臟器具有放大視野的功能，游離時(shí)能抵達(dá)狹窄的盆腔，分離乙狀結(jié)腸及直腸時(shí)可有效的保護(hù)盆腔神經(jīng)叢，對(duì)患者排尿功能影響較小。腹腔鏡組有一例患者腫瘤較大，與周圍器官緊密粘連，腹腔鏡手術(shù)操作空間較小，難度大，而患者年齡較大，考慮到患者的安全性，中轉(zhuǎn)為開腹行全結(jié)腸切除術(shù)。其中一例患者年齡較大，腫瘤分期較晚，術(shù)后對(duì)化療藥物所致嘔吐反應(yīng)大，患者身體狀況差，導(dǎo)致腫瘤較早復(fù)發(fā)。而Ramos等[9-11]同樣報(bào)道腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后的排氣時(shí)間、排便時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間以及住院時(shí)間均短于開腹結(jié)直腸切除術(shù)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Larson等[12-13]的隨訪研究顯示，在術(shù)后并發(fā)癥方面，開腹組與腹腔鏡組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但考慮本研究的病例有限及僅關(guān)注短期的療效，有待后期增加病例數(shù)及進(jìn)一步觀察追蹤長(zhǎng)期療效。

腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)具有較多優(yōu)點(diǎn)，但考慮其手術(shù)難度大，對(duì)醫(yī)生要求較高，在分離組織時(shí)需重點(diǎn)保護(hù)周圍組織器官，注意辨別輸尿管及生殖血管，找準(zhǔn)天然組織間隙(如Toldt’s間隙)，減少出血，增加手術(shù)視野的清晰度，手術(shù)時(shí)嚴(yán)格按照無(wú)瘤操作原則進(jìn)行手術(shù)；對(duì)于年輕、身體狀況較好、腹腔粘連較輕、腫瘤較小的患者更適合行腹腔手術(shù)治療。

綜上所述，腹腔鏡輔助全結(jié)腸切除術(shù)治療多發(fā)性結(jié)腸癌時(shí)具有出血少、創(chuàng)傷小、胃腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短、患者愈合快等優(yōu)點(diǎn)，且安全可靠，在療效方面有一定優(yōu)勢(shì)，值得在臨床推廣運(yùn)用。

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