TBI后顱內感染的發生情況和危險因素

印曉鴻，王遠傳，段 劼，唐曉平，羅仁國

顱腦損傷(TBI)是一種較為常見的神經外科疾病，其致殘率和致死率均較高，是目前造成中青年人群死亡的主要原因之一[1]。TBI的臨床表現較為嚴重，一般為意識障礙、頭痛、嘔吐、瞳孔散大、呼吸變弱等，嚴重者可出現水、鹽代謝紊亂、高滲高血糖非酮性昏迷等癥狀，甚至出現腦死亡；臨床目前多采用外科手術的方式進行搶救治療，其能有效恢復神經系統重要功能，進一步降低病死率和傷殘率[2-3]。但臨床研究也發現[4]，TBI術后的感染發生率較高，患者可出現各種并發癥，嚴重影響其預后效果，甚至導致死亡；因此，如何能在救治患者生命的同時降低術后感染的發生率也成為廣大醫師關注的重點和難點。為進一步探討TBI術后顱內感染的發生率及發生顱內感染的危險因素，本研究對比分析了術后出現顱內感染的TBI患者和未發生顱內感染的TBI患者的臨床資料，并分析了TBI患者發生顱內感染的危險因素，為臨床提供理論依據。

臨床資料

1一般資料

2012年1月—2015年12月筆者醫院神經外科收治1 349例TBI患者，道路交通傷542例，高處跌落332例，重物砸傷291例，其他原因184例。其中47例在術后出現顱內感染(感染組)，男性31例，女性16例；年齡21～65歲，平均42.0歲。按照年齡、性別進行1∶2匹配的原則選取94例術后未發生顱內感染的TBI患者作為對照組，男性58例，女性36例；年齡20～65歲，平均40.7歲。兩組患者年齡、性別構成差異均無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)均具有明確的創傷史；(2)入院后經頭顱CT、MRI檢查確診為TBI；(3)在筆者醫院神經外科接受手術治療；(4)臨床資料完整。排除標準：(1)既往有顱內占位病變；(2)各項資料不完整。

2顱內感染的診斷標準

顱內感染診斷參考標準：(1)患者體溫持續升高，腦膜刺激征出現；(2)腦脊液實驗室檢查：腦脊液外觀渾濁，白細胞>10×108/L，蛋白定量>2 200g/L，糖定量<1.9mmol/L；(3)腦脊液細菌培養連續2次陽性，且為同一種細菌。符合上述之一者可診斷為顱內感染。

3研究方法

患者的各項資料主要通過整理臨床病歷資料獲得，包括年齡、性別、受傷至手術時間、腦室外引流時間、是否開放性創傷、術前GCS評分、是否并發腦脊液漏、術后白蛋白、氣管切開等。

4統計學分析

結 果

1TBI患者顱內感染發生率及單因素分析

TBI患者手術后并發顱內感染主要與開放性創傷、入院時GCS評分、受傷至手術時間、腦室外引流時間、術后白蛋白水平有關(P<0.05)，與患者的年齡、性別、氣管切開關系不顯著(P>0.05)。見表1。

2TBI患者顱內感染多因素分析

以患者是否并發顱內感染作為因變量，表1中具有統計學意義的因素作為自變量，結果顯示：TBI患者手術后并發顱內感染主要與開放性創傷、受傷至手術時間、腦室外引流時間、術后白蛋白水平有關(OR=1.629，OR=1.531，OR=1.776，OR=0.601，P<0.05)，與患者入院時的GCS評分關系不顯著(P>0.05)。見表2。

表1 TBI患者顱內感染單因素分析[n(%)]

表2 TBI患者顱內感染多因素分析

討 論

TBI是神經外科較為常見的疾病，其發病率較高，占全身創傷發生率的第2位，但其病死率和致殘率卻居第1位，已成為目前兒童和中青年死亡的主要原因[5]。TBI可單獨存在，也可合并其他損傷，根據顱腦解剖部位可分為顱骨損傷和腦損傷兩種，顱骨損傷多為顱蓋骨線狀骨折、顱底骨折、凹陷性骨折等，而腦損傷包括腦震蕩、彌漫性軸索損傷、腦挫裂傷、腦干損傷等[6-7]。TBI的主要病因是交通事故、高處墜落、失足跌倒、工傷事故等，難產或產鉗有時也會導致嬰兒TBI[8]。TBI可造成患者昏迷、休克、劇烈頭痛等癥狀，并伴有外傷性顱內血腫，甚至導致死亡，臨床上多采用手術方式進行緊急治療，主要方式是脫水降顱壓、清理創口、清除顱內血腫等，配合藥物以維持水、電解質平衡和改善腦細胞代謝，可明顯改善患者的癥狀，進一步降低致殘率和病死率[9-10]。

但也有研究表明[11]，TBI術后的感染率非常高，且與腦水腫、腦積水、顱內高壓等相互影響，導致病情加重，嚴重影響患者的預后效果。有報道[12]顱內創傷手術后發生術后感染的概率可達1.8%～8.9%，而發生感染后的病死率可高達27.4%～39.2%。為了進一步探討TBI術后顱內感染的發生率及發生顱內感染的危險因素，本研究回顧性分析了2012年1月—2015年12月筆者醫院神經外科收治的1 349例TBI患者的臨床資料。通過研究發現，共有47例患者術后確診為顱內感染，顱內感染發生率3.48%，這與文獻報道的基本一致。

開放性TBI多為暴力作用于頭部后造成頭皮、顱骨、腦膜均發生破裂，使腦組織與外界相通，其特點是致傷物進入顱腔，且傷口污染較為嚴重；致傷物進入顱內后會變成重要的感染源，而頭皮、顱骨、腦膜的破裂嚴重影響了其對中樞神經系統的保護作用，大量細菌會通過傷口或傷口間隙進入腦室系統或深部組織導致感染；而且TBI手術一般較為緊急，若傷口清洗不徹底或沒來得及使用抗菌藥物則會導致感染概率升高[13]，這與本研究的結果基本一致，本研究中開放性創傷患者有68.09%發生了術后感染。臨床上對開放性創傷患者應及時進行手術，清理被污染的創口，清除大量創傷組織，降低其感染的概率?；颊呤軅笕舨荒芗皶r進行手術治療，則會導致出血性休克，病情會進一步加重；而創傷后的腦組織等會成為細菌發展的培養基，治療時間越晚，其感染概率越大，感染情況就越嚴重。本研究中超過60%的感染患者入院時間在受傷4h后，不僅耽誤了最佳治療時間，且進一步的感染加重病情，不利于患者的預后效果。

患者創傷后多伴有腦脊液漏，一般會放置腦室外引流管進行引流，其能有效改善腦水腫等癥狀，但同時也增加了感染的概率；引流管會溝通腦內和腦外的環境，導致細菌通過引流管進入腦內，且引流管引流不暢會導致引流液返流或殘留積液，造成感染，而長時間放置引流管也會增加細菌感染的機會[14]，這與本研究的結果基本一致，本研究中腦室外引流時間>48h時導致術后感染的概率高達72.34%。顱內創傷會導致患者出現全身應激反應，進而導致患者免疫力明顯降低，其白蛋白水平明顯降低，進一步增加了術后感染的概率，本研究中有53.19%的感染患者其體內的白蛋白水平明顯小于35g/L。另外，患者入院時GCS評分偏低則意味著患者病情更加嚴重，其被感染的概率也更大，本研究中55.32%的感染患者其入院前評分明顯小于8分。本研究同時對TBI患者顱內感染的多因素分析發現，TBI患者手術后并發顱內感染主要與開放性創傷、受傷至手術時間、腦室外引流時間、術后白蛋白水平有關，與患者入院時的GCS評分關系不顯著，提示TBI患者在受傷后應及時就醫。醫師也應盡量縮短手術時間，降低被感染的概率，同時應加強引流管的無菌操作，盡量減少引流的時間，并在術前和術后均應進行抗菌治療和增強免疫力治療，進一步提高患者的預后效果。

綜上所述，TBI患者術后容易并發顱內感染，開放性創傷、受傷至手術時間、腦室外引流時間是TBI患者術后并發顱內感染的危險因素，而術后白蛋白水平是患者并發顱內感染的保護性因素。

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