PFNA與PFLP在不穩定型股骨粗隆間骨折老年患者中的應用

張 昕

股骨粗隆間骨折治療方式以手術為主，股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定、股骨近端鎖定鋼板(PFLP)內固定、動力髖螺釘(DHS)等均是其常用的手術方式[1]。有報道指出，DHS多用于穩定型股骨粗隆間骨折的治療，對于不穩定型股骨粗隆間骨折治療效果欠佳[2]。但對于PFLP與PFNA在股骨粗隆間骨折中的治療優勢，目前尚有爭議[3]。本研究選取北京市第一中西醫結合醫院80例不穩定型股骨粗隆間骨折老年患者進行對照研究，分別用PFNA與PFLP進行治療。

臨床資料

1一般資料選取筆者醫院2012年2月—2016年1月收治的80例不穩定型股骨粗隆間骨折老年患者，按隨機數字表法分為PFNA組與PFLP組各40例。PFNA組患者40例，其中男性26例，女性14例；年齡62～83歲，平均69.0歲。致傷原因：跌倒傷35例，墜落傷1例，道路交通傷4例；Evans分型：Ⅲ型21例，Ⅳ型14例，Ⅴ型5例；合并糖尿病11例，高血壓7例，心血管系統疾病12例。PFLP組患者40例，其中男性24例，女性16例；年齡64～82歲，平均69.2歲。致傷原因：跌倒傷33例，墜落傷2例，道路交通傷5例；Evans分型：Ⅲ型23例，Ⅳ型11例，Ⅴ型6例；合并糖尿病13例，高血壓8例，心血管系統疾病10例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)均進行X線與CT檢查，結合臨床表現確診為不穩定型股骨粗隆間骨折；(3)Evans分型為Ⅲ～Ⅴ型；(4)依從性好且自愿入組。排除標準：(1)患肢合并功能障礙史；(2)先天性髖臼發育不良；(3)心肺功能差。研究經醫院醫學倫理委員會批準(批號：201204-013)，患者入組前簽署知情同意書。

2治療方法合并其他系統疾病者請?？漆t師會診，調整至合適狀態后實施手術。PFNA組患者采用PFNA內固定治療，麻醉方式為氣管插管全麻，患者取仰臥位。牽引患肢復位，C型臂X線機確認正側位復位效果，閉合復位效果欠佳的患者轉為開放復位，待復位良好后消毒手術區皮膚，鋪單，鋪巾，貼皮膚保護膜。于大粗隆上方作長約4cm的縱行切口，逐層打開皮膚組織暴露大粗隆。大粗隆頂端為開口處，在近端擴髓并將導針置入，將主釘插入大粗隆頂端，采用定位器定位，然后將股骨頸導針打入。采用C型臂X線機透視患肢，觀察正側位時導針位置，確認導針置入效果滿意后沿導針鉆孔，選取深度合適的螺旋刀片置入股骨頸，完畢后加壓固定。再次采用C型臂X線機透視確認置入效果，并用遠端定位器定位，然后分別擰入遠端螺釘與尾帽。用生理鹽水沖洗切口，置入引流管引流，整理手術器械，逐層縫合包扎切口。PFLP組采用PFLP內固定進行治療，同樣采用氣管插管全麻，取仰臥位，牽引患肢復位，C型臂X線機透視下確認正側位復位效果，然后消毒手術區皮膚，常規鋪巾、鋪單及貼皮膚保護膜。于患肢髖關節外側入路，逐層切開皮膚組織，股外側肌鈍性分離，將大粗隆完全顯露。選取合適的股骨近端鎖定鋼板，將其貼附于股骨近端，并將4枚導針沿股骨頸方向鉆入股骨頭及股骨頸，采用C型臂X線機透視，確認正側位時導針置入效果，滿意后將鎖定螺釘沿導針方向擰入，并用4枚鎖定螺釘固定遠端。小粗隆分離明顯的患者，采用合適數量的拉力螺釘將其復位。復位完畢后生理鹽水沖洗切口，置入引流管引流，清點手術器械后關閉切口。

3觀察指標(1)臨床療效：在術后6個月時進行評價，方法為髖關節Harris評分量表，量表總分為100分，70分以下為差，70～79分為中，80～89分為良，90～100分為優。(2)術中指標：記錄手術時間、術中出血量及輸血量；輸血指征：出血量≥800mL，即血容量損傷>20%；出血包括顯性出血與隱性出血，隱性出血采用Gross方程進行計算。(3)術后指標：記錄住院時間、骨折愈合時間以及術后負重時間；(4)并發癥發生情況：術后患者均給予12個月以上隨訪(隨訪方式包括上門隨訪、電話隨訪、視頻隨訪)，記錄內固定松動、骨不連及髖內翻畸形等并發癥發生情況。

5結果

5.1兩組患者臨床療效比較 PFNA組臨床療效優良率為92.50%，PFLP組為75.00%，優良率比較差異有統計學意義(χ2=4.501，P=0.033)。見表1。

5.2兩組患者術中指標比較 PFNA組患者手術時間、輸血量、顯性及隱性出血量均短于PFLP組，且差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

5.3兩組患者術后指標比較 PFNA組住院時間及骨折愈合時間均較PFLP組短，但差異無統計學意義(P>0.05)。負重視患者骨痂形成情況實施，需要扶拐進行，循序漸進，通常在術后5～6周進行。PFNA組術后負重時間短于PFLP組，且差異有統計學意義(P<0.05)。無因嚴重骨質疏松或再次摔傷出現內固定失敗者。見表3。

5.4兩組患者并發癥發生情況比較 80例均獲得隨訪，隨訪率100%。隨訪發現，PFNA組2例(5.0%)發生術后并發癥，其中1例患者發生髖內翻畸形，1例發生內固定物松動。PFLP組5例(12.5%)，其中2例發生髖內翻畸形，1例骨不連，2例內固定物松動，術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=1.409,P=0.235)。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

表2 兩組患者術中指標比較

表3 兩組患者術后指標比較

討 論

股骨粗隆間骨折的治療可分為非手術治療與手術治療。非手術治療往往臥床時間較長，可能導致肌肉萎縮、骨密度降低等，使病死率及畸形愈合率增高。因此臨床上主要采用手術治療，早期活動能夠有效緩解長期臥床造成的并發癥[4]。DHS、PFNA與PFLP是股骨粗隆間骨折常用的內固定治療方式。DHS被認為是股骨粗隆間骨折固定的金標準，該系統能夠持續對骨折端施加動態壓力，維持骨折端良好的接觸狀態及頸干角。但也有研究發現[5]，DHS系統的固定應力集中在股骨內側皮質，而在皮質不完整時易導致螺釘斷裂、骨折畸形等并發癥的發生。因此，目前認為DHS系統不適用于不穩定型股骨粗隆間骨折的治療[6]。

PFNA是基于股骨近端髓內釘系統(PFN)改進形成的內固定系統，在繼承了PFN系統優點的同時，固定更有效，操作更簡便。PFNA采用了螺旋刀片替代傳統的螺釘固定，一方面螺旋刀片在旋入時能夠起到填壓骨質的作用，另一方面刀片表面積較大，可提供理想的錨合力。這不僅減少了股骨頭切割效應，也可有效改善內固定松動及松動的風險[7]。PFNA良好的角穩定性和旋轉穩定性，尤其適用于骨質疏松癥患者的治療。還有研究證實[8]，PFNA在粗隆下骨折及粗隆間骨折中均有較好的治療效果。本次研究中PFNA組手術時間較PFLP組短，提示PFNA手術時間較PFLP快。PFNA僅有1枚頭頸螺旋刀片，手術操作比較簡便，因此透視時間及手術時間均可得到縮短。另外一項研究指出[9]，PFLP在確定頭頸端鎖釘位置時需要反復透視，導致手術時間延長。同時，PFNA無需擴髓，出血量較少，對骨膜的破壞也較小，骨折斷端血供保存良好，這有利于術后骨折及軟組織的恢復。此外，PFNA提供的支撐力較強，能夠早期進行負重活動。王為等[10]的研究指出，PFNA尤其適用于老年骨質疏松患者股骨粗隆間骨折的治療。本次研究中，PFNA組患者術中及術后出血量、術后負重時間等指標均優于PFLP組，充分體現了PFNA內固定系統的優勢。張長青等[11]的研究證實，與PFNA及DHS等髓內固定系統相比，PFLP的抗剪切力與支撐力均欠佳，不能早期進行負重訓練。還有研究發現，髓外釘板系統手術創傷大，對骨折斷端血供破壞較大，不僅失血量多，且影響術后恢復，這對于本次研究中的老年患者影響尤為顯著[12]。

PFLP的應力集中在近端鎖定螺釘與鎖定加壓鋼板之間， 在內側小粗隆骨塊復位效果欠佳時易發生鋼板疲勞性斷裂或螺釘斷裂。同時，PFLP是髓外固定系統，抗旋轉穩定性較髓內釘固定系統差，易發生髖內翻等并發癥[13]。本次研究中，PFNA組并發癥發生率較PFLP組低(5.0%vs. 12.5%)，但差異無統計學意義(P>0.05)。PFNA的螺旋刀片、凹槽設計、主釘外翻等設計，形成了獨特的力學系統，可改善斷釘、骨不連、頭頸切割及髖內翻等并發癥發生情況。有研究[14]認為PFNA可顯著降低術后并發癥發生率，本次研究結論可能與研究樣本量較小有關。這也可能與術中操作不當有關，PFNA內固定失效與螺旋刀片切割有關，因此螺旋刀片的正確放置也可影響術后并發癥的發生。本次研究中PFNA組發生1例內固定物松動，考慮為螺旋刀片放置位置偏上，與股骨距貼附不夠緊密。同時，螺旋刀片長度不足，未能將尖端置入軟骨下骨。而1例髖內翻畸形的發生考慮因導針位置偏外有關，主釘置入后擠壓頭頸骨折塊，引起內翻的發生。綜上所述，PFNA在治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折時具有諸多優勢，出血量較少，手術時間較短，負重時間早，能夠促進療效的改善。

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