西部農村急性心肌梗死患者住院時長及其影響因素分析*

路甲鵬 吳超群 蔣立新 劉佳敏 李希

(中國醫學科學院·北京協和醫學院·國家心血管病中心·阜外醫院·國家心血管病臨床研究中心·心血管疾病國家重點實驗室·中國牛津國際醫學研究中心，北京100037)

隨著我國社會經濟的發展和人口老齡化問題的加劇，心血管病負擔日益加重。世界銀行預測，到2030年我國急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)患者數量將達到2300萬[1]。《中國心血管病報告2015》指出，僅2014年我國AMI住院費用高達133.75億元，2004年以來年均增長速度高達32%[2]。我國醫療資源有限，特別是西部地區，公立醫院床位占有率已經達到93.1%，幾乎達到飽和狀態，難以應對快速增加的心血管病負擔[3]。而平均住院時長的增加可能導致醫院獲得性感染、深靜脈血栓、肺栓塞、再發心梗或心絞痛、新發心力衰竭等并發癥的發生，不僅不能讓患者獲益，還造成了醫療資源的浪費[4-5]。既往研究顯示，我國AMI患者平均住院時長高于其他國家[6-8]。因此，深入了解我國AMI患者平均住院時長及其影響因素，對改善患者預后具有重要意義。本研究擬通過分析China PEACE回顧性注冊登記研究中2001、2006和2011年的隨機抽樣病例數據，描述我國西部農村地區AMI患者平均住院時長的情況和變化趨勢，同時探索與住院時長相關的醫院水平因素，為我國西部農村地區合理利用醫療資源，有針對性地改善AMI醫療服務質量提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究數據來自China PEACE回顧性AMI注冊登記研究[9]，是一項覆蓋全國31個省份的冠心病醫療結果評價研究。研究對象是2001、2006和2011年接受住院治療且出院診斷為AMI的西部9省30家醫院(三甲醫院1家，二甲醫院29家)病例。首先利用病歷檢索方法獲得上述醫院中3個特定年份出院診斷為AMI的病例。檢索依據國際疾病分類臨床編碼(ICD-9編碼410. xx或ICD-10編碼I21. xx)，若無ICD編碼，則檢索出院診斷的關鍵詞。然后按照事先設定比例隨機抽取病例。對抽取病例采用統一的數據定義，由專人進行集中病歷信息提取[10]。在提取信息過程中，隨機抽取5%的病歷進行質量核查，確保準確率>98%。本研究的協作醫院倫理委員會均同意開展此項研究。

1.2 數據收集及研究變量定義 收集的數據包括患者特征、診療經過、結局等信息全部來自病歷記錄[2]。住院時長為病歷首頁記錄的出院日期與入院日期的差值。若任一日期缺失或異常，則從病歷記錄的其余部分提取。為減少特殊病例對平均住院時長分析結果的影響，數據分析時排除了院內死亡、因病情惡化放棄治療、外院轉入或轉院、住院期間行冠脈搭橋手術(CABG)等病例。在進一步分析中，排除可能會增加額外住院時長的住院期間發生主要并發癥(包括再發心梗或心絞痛、心源性休克、心臟驟停、新發心力衰竭、房顫、室速或室顫、腦卒中、出血、急性腎衰、感染等)的病例及住院時長離群值[指低于1%分位數(住院時長為0或1d)或高于99%分位數(超過42d)]。

1.3 統計學分析 納入研究的醫院按照患者住院時長中位數進行排序，分為高中低3類。考慮到醫院內患者的聚集性，在對3類醫院間患者特征差異進行檢驗時，分類變量采用針對整群數據的2檢驗，數值變量采用針對整群數據的方差分析；采用廣義線性混合效應模型計算調整患者水平因素后的住院時長，采用Mann-Kendall法檢驗住院時長在3個研究年份的變化趨勢。采用多因素廣義線性模型檢驗醫院特征對住院時長的影響。所有統計推斷均采用雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。所有統計分析均使用SAS 9.3軟件。本研究已完成在臨床研究登記平臺ClinicalTrials. gov的注冊，編號為NCT01624883。

2 結果

本研究中隨機抽取的病例總數為1127例，均排除了院內死亡的87例、因病情惡化放棄治療的41例和外院轉入或轉院的185例病人，最終納入分析的病例數為814例，分布在我國西部農村地區的9省份30家醫院，2001、2006和2011年分別為118、232和464例。2001、2006和2011年的平均住院時長分別為11(7～18)、10(6～15)和12(8～15)d。

2.1 醫院間AMI患者特征 將納入研究的醫院按照患者住院時長中位數劃分為高中低3類。社會經濟學年齡、性別、戶籍變量在3類醫院間無統計學差異(P>0.05)，而入院時間和腎小球濾過率均存在統計學差異(P<0.05)。其中高住院時長組(52.9%)中入院時間≤6 h的患者數量顯著多于中住院時長組(36.1%)和低住院時長組(38.8%)，(P=0.01)。低住院時長組腎小球濾過率>90 ml/(min·1.73m2)的患者數量(16.7%)要少于高住院時長組(27.0%)和中住院時長組(30.4%，P=0.01)。其余患者水平變量在3類醫院間無統計學差異(P>0.05)，見表 1。

表 1 3類醫院AMI患者一般特征Table 1 Characteristics of patients in tertiles of hospitals with regard to median length of stay

注：①P<0.05。 IQR：四分位間距；PCI：支架介入治療；CABG：冠狀動脈搭橋手術；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；COPD：慢性阻塞性肺疾病；eGFR：腎小球濾過率

2.2 住院期間診斷檢查及治療情況 低住院時長組(26.7%)的心電圖檢查比例顯著低于高住院時長組(47.5%)和中住院時長組(52.0%，P=0.03)。入院24 h內，中住院時長組患者阿司匹林和氯吡格雷的用藥率(91.6%和48.0%)均顯著高于高住院時長組(80.7%和32.2%)和低住院時長組(81.2%和22.4%，P<0.01)。此外，住院期間中住院時長組ACEI/ARB類藥物的用藥率(72.7%)也顯著高于高住院時長組(63.7%)和低住院時長組(50.0%，P=0.03)。其他檢查或治療在3類醫院間無統計學差異(P>0.05)，見表 2。住院事件發生情況比較發現，低住院時長組新發心衰發生率(1.9%)顯著低于高住院時長組(5.9%)和中住院時長組(6.3%，P=0.02)。其他院內事件無統計學差異(P>0.05)，見表3。

表 2 3類醫院AMI患者住院期間診斷檢查及治療情況[n(×10-2)]Table 2 In-hospital diagnostic tests, treatments, and procedures received by patients in tertiles of hospitals with regard to median length of stay

注：①P<0.05。CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；ACEI：血管緊張素轉化酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體阻滯劑；PCI：經皮冠狀動脈介入治療。

表3 3類醫院AMI患者住院事件發生情況[ n(×10-2)]Table 3 In-hospital outcomes of patients in tertiles of hospitals with regard to median length of stay

注：①P<0.05

2.3 3個年份的平均住院時長及時間趨勢 2001、2006及2011年AMI患者平均住院時長分別為(14.6±16.6)、(11.6±8.7)及(12.2±7.4)d，各年份間無顯著的變化趨勢(P=0.50)。在無并發癥病例中，2001、2006及2011年的病例數分別為69、160及282例，平均住院時長分別為(11.1±8.3)、(10.9±6.9)及(11.6±5.7)d，各年份間亦無顯著的變化趨勢(P=0.80)。在無并發癥病例中，進一步調整院內患者水平特征后，3個年份的平均住院時長同樣為(11.1±8.3)、(10.9±6.9)及(11.6±5.7)d，各年份間仍無顯著的變化趨勢(P=0.68)。

2.4 影響平均住院時長的醫院特征因素 在無并發癥病例中，采用多因素廣義線性模型，探究調整患者水平特征后的平均住院時長與醫院特征的關系，見表4。與附屬和教學醫院相比，非附屬非教學醫院的平均住院時長增加約6d(95%CI：1.58 ～10.19，P=0.01)。與年度AMI病例數超過80例的醫院相比，年度AMI病例數<30例的醫院平均住院時長減少9d(95%CI：-14.96～2.91，P<0.01)。與開展冠脈造影的醫院相比，未開展冠脈造影的醫院平均住院時長增加3.7d(95%CI：0.46～6.99，P=0.03)。

表 4 醫院特征與調整患者水平特征后住院時長的關系Table 4 Hospital characteristics associated with risk-standardized length of stay

注：①P<0.05。Ref：參照組；AMI：急性心肌梗死；CCU：冠心病重癥監護室；CK-MB：肌酸激酶同工酶

3 討論

本研究發現2011年我國西部農村地區醫院的AMI患者平均住院時長為12.2d，即使是無并發癥病例，平均住院時長也達到11.6d。此外，2001～2011年我國西部農村地區AMI患者平均住院時長沒有明顯改善。2011年，全國AMI患者的平均住院時長約為11d，雖然與其他國家仍存在一定差距，但與2001年相比平均縮短了2d[11]。雖然西部農村地區AMI的平均住院時長與全國水平相差不大，但均需要進一步改善。

AMI患者的診療模式，特別是再灌注治療情況，與住院時長有密切關系。本研究91.8%的病例屬于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。課題組既往研究顯示，2001～2011年我國西部農村地區STEMI患者醫療質量取得了大幅改善，患者發病后就診時間大幅縮短，再灌注治療率顯著提高，但與全國其他地區相比仍存在明顯不足[12]。雖然適宜患者的再灌注治療率有所增長，但本研究住院患者再灌注率也僅為50%，與指南推薦仍有一定差距。再灌注治療率低不利于患者病情的恢復，是導致住院時間延長的潛在因素。此外，西部農村地區的醫院主要依靠溶栓治療，缺乏開展急診PCI的能力[12]。與PCI相比，溶栓治療的臨床療效較差，新發心力衰竭、再發心梗、卒中等結局事件的發生率較高[13-14]，可能導致住院時長的增加。本研究結果也證實，高住院時長組(4.8%)新發心力衰竭的比例要顯著高于低住院時長組(1.9%)。因此，過度依靠溶栓治療是西部農村地區AMI患者住院時長沒有得到改善的潛在原因之一。

平均住院時長較長也可能與醫療服務付費方式、醫保報銷政策有關。我國是實行混合醫療付費制度的國家，現階段主要以按服務項目付費為主[15]。在按服務項目付費方式下，醫療收入與提供的服務量有直接關系，可能促使醫院提供過度服務，導致平均住院時長的增加[16]。此外，我國醫保報銷政策中，住院服務的報銷比例普遍高于門診服務[17]。因此，部分患者為了能夠得到額外的醫療服務或實惠的藥物，則會選擇延長住院時間。

平均住院時長不僅是反映患者住院時間長短的一個指標，更重要的是反映醫療服務能力和醫療資源利用的一個重要指標。從醫院水平相關因素分析發現，附屬和教學醫院有利于縮短患者平均住院時長，約6 d(P=0.01)。國外研究也表明，大型教學醫院AMI患者的平均住院時長要比非教學醫院患者低9%，院內死亡率低19%[18]。本研究納入的附屬和教學醫院均開展冠脈造影，具備PCI能力，設有專門的冠心病重癥監護室，為AMI患者提供必要的診療資源。此外，這些醫院接診AMI患者時基本應用了統一的診療方案或流程，也有利于縮短平均住院時長[19]。隨著平均住院時長的縮短，不僅能夠提高醫療服務的效率和質量，也有利于降低快速增長的醫療費用，減輕患者經濟負擔，促進醫療資源的合理使用。

本研究首次獲得了我國西部農村地區醫院代表性的AMI病例樣本，分析了我國西部農村地區AMI患者住院時長及變化趨勢。但本研究也存在一定局限性，如研究數據是基于既往的病歷記錄，數據質量受年代、不同醫院記錄完整性等因素影響，但對整體情況及整體趨勢的估計影響不大。

4 結論

我國西部農村地區醫院AMI住院患者平均住院時長仍不理想。2001～2011年我國西部農村地區AMI住院患者平均住院時長無顯著改善。在醫療資源極其有限的情況下，合理有效地利用診療手段，推廣應用臨床路徑，提高西部農村地區醫院AMI的診療能力仍是我國面臨的一個挑戰。

[1]The World Bank. Toward a healthy and harmonious life in China: stemming the rising tide of non-communicable diseases. http://www. worldbank. org/content/dam/Worldbank/document/NCD- report-en.

[2]陳偉偉，高潤霖，劉力生，等. 《中國心血管病報告2015》概要[J]. 中國循環雜志，2016，31(6)：521-528.

[3]中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會. 2015年中國衛生和計劃生育統計年鑒[M]. 北京:中國協和醫科大學出版社, 2015.

[4]Mark DB, Newby LK. Early hospital discharge after uncomplicated myocardial infarction: are further improvements possible [J]. Eur Heart J, 2003, 24(18):1613-1615.

[5]Saleh SS, Callan M, Therriault M,etal. The cost impact of hospital acquired conditions among critical care patients [J]. Med Care,2010, 48(6):518-526.

[6]Kociol RD, Lopes RD, Clare R,etal. International variation in and factors associated with hospital readmission after myocardial infarction [J]. JAMA,2012, 307(1):66-74.

[7]Berger AK, Duval S, Jacobs Jr DR,etal. Relation of length of hospital stay in acute myocardial infarction to postdischarge mortality [J]. Am J Cardiol, 2008, 101(4):428-434.

[8]Khouw N, Wasim M, Aziz A,etal. Length of hospital stay is shorter in South Asian patients with myocardial infarction [J]. Int J Cardiol,2014, 171(2):e54-e55.

[9]Li J, Li X, Wang Q,etal. ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011 (the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study): a retrospective analysis of hospital data [J]. The Lancet, 2015, 385(9966):441-451.

[10] Dharmarajan K, Li J, Li X,etal. The China Patient-Centered Evaluative Assessment of Cardiac Events (China PEACE) retrospective study of acute myocardial infarction: study design [J]. Circ Cardiovasc Qual Outcomes,2013, 6(6):732-740.

[11] Li Q, Lin Z, Masoudi FA,etal. National trends in hospital length of stay for acute myocardial infarction in China [J]. BMC cardiovascular disorders,2015, 15:9.

[12] 李靜, 李希, 嚴小芳, 等. 2001年～2011年中國西部農村ST 段抬高型心肌梗死診療趨勢——China PEACE 回顧性AMI研究[J]. 中國循環雜志, 2016, 31:321-326.

[13] Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials [J]. Lancet, 2003, 361:13-20.

[14] Arso IA, Setianto BY, Taufiq N,etal. In-hospital major cardiovascular events between STEMI receiving thrombolysis therapy and primary PCI [J]. Acta Med Indones,2014, 46:124-130.

[15] Yin J, Luras H, Hagen TP,etal. The effect of activity-based financing on hospital length of stay for elderly patients suffering from heart diseases in Norway [J]. BMC Health Serv Res,2013, 13:172.

[16] 鄭大喜. 醫療保險費用支付方式的比較及其選擇[J]. 中國初級衛生保健,2006, 19(6):6-9.

[17] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會. 2013年新農合進展情況及2014年工作重點[02]. http://www. nhfpc. gov. cn/jws/s6475/wsbgt _ list _ lists. shtml.

[18] Rosenthal GE, Harper DL, Quinn LM,etal. Severity-adjusted mortality and length of stay in teaching and nonteaching hospitals. Results of a regional study[J]. JAMA,1997,278(6): 485-490.

[19] 拓文，孫敏，徐楷，等. AMI住院患者應用臨床路徑的效果評價[J]. 心臟雜志， 2014, 24(1): 46-48.