標準殘肝體積預測肝癌合并肝硬化患者半肝切除術后肝功能衰竭的臨床研究

龔文鋒 陸戰 張志遠 鐘鑒宏 馬良 向邦德 黎樂群

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是全球發病率第五、腫瘤相關死亡率第三的常見惡性腫瘤［1-2］。肝部分切除術（hepatic resection，HR）是目前治療HCC的首選治療方法［3］，術后肝功能衰竭（posthepatectomy liver failure，PHLF）是HR術后嚴重并發癥之一，PHLF發生率為1.2%～32%［4-6］，相關死亡率為0～6.2%［7-8］。

PHLF主要與患者的自身因素、肝硬化背景、術中相關因素［9］、圍手術期管理等密切關。其中，切除的肝臟體積大小是導致術后PHLF公認的主要風險因素［7］，術前充分評估肝切除量能有效降低PHLF發病率及死亡率［7］。切肝量大小的評估主要集中于殘肝分數（residual liver volume to-total liver volume，RLV%）的研究，普遍認為對于正常肝臟要求RLV%在20%～25%［10-11］，而對于合并肝纖維化、脂肪肝、肝硬化等背景的患者RLV%不低于30%～40%［10-11］，甚至有報道［12］RLV%≥50%方能有效降低術后PHLF的發生。

Shirabe等［13］納入80例患者研究發現，標準殘肝體積（the standard remnant liver volume，SRLV）＜250 mL/m2術后發生PHLF的風險明顯高于SRLV＞250 mL/m2者。此后，對于SRLV的研究主要集中在正常肝臟方面的研究，由于PHLF標準及研究對象的肝臟背景等因素不同，研究結果相差較大。而對于肝硬化患者的SRLV安全界限，研究甚少，結合我國是乙肝病毒相關性HCC高發地區的特點，本研究旨在探討乙肝肝硬化背景下肝切除術后SRLV的安全臨界值及其評估PHLF效能，以期為臨床提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年9月～2016年8月在廣西醫科大學附屬腫瘤醫院行半肝切除以及擴大半肝切除術的181例HBV相關性HCC患者，男158例，女23例，年齡47（20～72）歲。右半肝切除98例，擴大右半肝切除2例。行左半肝切除67例，擴大左半肝切除14例。術前Child-Pugh肝功能分級均為A級。

納入標準：1）術前HBsAg陽性；2）行半肝切除或擴大半肝切除術者；3）術后病理證實為HCC。排除標準：1）術前合并膽道梗阻或肝門部膽管癌患者；2）術前行化療、介入或放化療者；3）二次手術者；4）糖尿病、HIV、酒精性肝硬化或合并其他肝炎病毒感染者；5）同期患有其他惡性腫瘤或嚴重疾病者。

PHLF定義：參照“50-50標準”［14］：術后第 5天PT%＜50%（或 INR＞1.7）及 TBil＞50 μmol/L（＞2.9 mg/dL）。肝硬化定義：參照中國2000年慢性病毒性肝炎肝硬化組織學分級和分期標準［15］：術后病理肝纖維化S4定義為肝硬化，S1-3為肝纖維化。BSA計算公式［16］：BSA=BW0.444×BH0.663×88.83。SRLV計算公式：SRLV（mL/m2）=RLV/BSA。肝硬化CT分級標準參照涂氏等［17］提出的肝硬化常規CT形態學分級方法。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查 常規行肝功能、腎功能、凝血功能、乙肝“兩對半”、HBV-DNA、甲胎蛋白等實驗室檢查。采用128排螺旋CT行上腹部CT薄層（3 mm）增強掃描，術前兩名醫師采用Myrian-Liver手術規劃系統進行手術模擬切除，測算出肝臟總體積、腫瘤體積、預切除正常肝體積及RLV，最終值采用兩者平均值，差異較大時由第3名醫師進行測算，最終商量決定。

1.2.2 術中 術中按照標準半肝切除術的標準［18］（沿著下腔靜脈至膽囊底方向為肝切除線），術中顯露肝中靜脈全程，詳細手術流程及圍手術期管理參照本中心既往研究［3］。術中記錄出血量、肝門阻斷時間、輸血量、手術時間等數據。標本離體后采用排水法測量體積（結果精確到1 mL），包括腫瘤和切除的正常肝體積。

1.2.3 術后 術后測定1、3、5、7天血常規、肝、腎功能、凝血功能，記錄90天死亡病例數。根據PHLF標準分為肝衰竭組及無肝衰竭組，根據肝硬化診斷標準分為肝硬化組及無肝硬化組兩個亞組。回顧性分析肝硬化組患者CT資料進行形態學分級評估患者肝硬化程度。

1.3 統計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料以表示，兩組間均數比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；等級資料、計數資料不呈正態分布或方差不齊采用秩和檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析；相關性分析采用Pearson檢驗。采用Med?Calc.9.2統計軟件進行ROC曲線分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組資料比較

相比無肝衰組，肝衰竭組術前總膽紅素，術前血小板、總肝體積、RLV、RLV%及SRLV差異有統計學意義（P＜0.05，表1）。兩組在性別、年齡、HBV-DNA、AFP、手術時間、腫瘤大小、肝門阻斷時間、術中出血量等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

多因素分析結果示，術前膽紅素水平及SRLV是半肝切除術后發生肝功能衰竭的風險因素（P＜0.05，表2）。

表1 兩組各項基線資料比較（x±s，n/n）

表2 肝衰竭相關因素的logistic回歸多因素分析

2.2 亞組分析肝硬化發生PHLF的SRLV安全臨界值

根據有無發生PHLF分成肝衰竭組22例及無肝衰竭組159例，90天PHLF死亡1例，發生率及死亡率分別為12.2%（22/181）及4.5%（1/22）。

按照術后肝硬化病理分級分成肝硬化組102例及無肝硬化組79例，肝硬化組中18例發生PHLF，無肝硬化組中4例發生PHLF。肝硬化組發生PHLF發生率17.6%（18/102）（χ2=5.477，P=0.019），肝硬化患者更易發生PHLF。90天內PHLF相關死亡率5.6%（1/18）。

ROC曲線分析，肝硬化肝切除SRLV安全臨界值為340 mL/m2（曲線下面積0.861，靈敏度94.4%，特異度74.7%，P＜0.01，圖1）。無肝硬化組中發生肝衰竭為4例，例數較少，未做統計分析。

2.3 肝硬化組臨床CT等級分級

CT分級方法評估肝硬化程度Ⅰ、Ⅱ級為84例，Ⅲ級為18例，無Ⅳ級肝硬化（表3）。

圖1 肝硬化組SRLV與PHLF相關性ROC曲線（曲線下面積0.861，P＜0.01）

表3 肝硬化程度CT分級 n（%）

3 討論

PHLF的診斷標準一直是HR術后爭議的焦點問題，不同的研究采用不同的PHLF標準，目前應用比較廣泛的是Balzan等［14］提出的“50-50標準”以及國際肝臟外科研究小組提出的ISGLS標準［4］。術前預測術后PHLF的發生主要從RLV及其功能方面進行評估，包括了殘肝分數、SRLV、RLV-BWR等。然而由于不同的肝臟背景以及不同的PHLF標準，得出的安全界限值差異不等。體表面積標準化的肝體積縮小了不同個體之間的差異，使得個體間比較更科學可信。

本研究術后PHLF發生率為12.2%（22/181），PHLF相關死亡率為4.5%（1/22），肝硬化組中PHLF發生率為17.6%（18/102），PHLF相關死亡率為5.6%（1/18），肝硬化合并率56.4%（102/181））。多因素分析結果顯示術前膽紅素及SRLV是半肝切除術后發生PHLF的風險因素（P＜0.05），對102例肝硬化及79例無肝硬化進行亞組分析，ROC曲線結果顯示肝硬化患者HR術后SRLV的安全臨界值為340 mL/m2。

國外 Shirabe等［13］納入80例 HR 患者，結果顯示SRLV＜250 mL/m2術后PHLF發生率為38%，而SRLV＞250 mL/m2者 PHLF 發生率為 0，術后死于PHLF的患者SRLV均＜250 mL/m2，認為對于SRLV＜250 mL/m2且合并糖尿病的HCC患者不適宜行大部分肝切除術。而國內陳熙等［19］納入75例HCC患者（肝硬化合并率78.7%），結果顯示SRLV≤416 mL/m2的HR術后發生肝功能中、重度代償不全風險增高，比本研究結果大76 mL。本研究中心的前期研究［20］納入80例HCC患者得出術后肝功能代償不全時SRLV臨界值為462mL/m2，比本研究結果大122mL/m2，主要考慮為PHLF的診斷標準不一樣所導致，前者使用ISGLS的診斷標準，而本研究采用的是“50-50標準”，因此結果相差偏大。孫惠川等［21］納入25例半肝切除患者，ROC統計分析得出SRLV＞250 mL/m2是Child A級乙肝患者耐受半肝切除手術的安全臨界值，與本研究結果相差90 mL，主要原因考慮為前者的PHLF標準為術后腹水，定義過于廣泛，缺乏客觀性的評估指標，且為小樣本研究。以上研究均采用不同的PHLF標準以及個體肝臟背景存在較大差異，臨床推廣難度增加。

前期研究大多缺乏對肝硬化的程度評估，目前評估肝硬化仍舊是一個技術難題，考慮到這一因素的存在，本研究通過術后肝硬化的病理診斷，結合術前的CT影像學資料縱向客觀評估了肝硬化程度，能更全面地評估肝硬化的背景情況。本研究Ⅰ、Ⅱ級肝硬化占82.4%（84/102），主要為輕度肝硬化患者，Ⅲ級肝硬化17.6%（18/102），無Ⅳ級肝硬化患者。

本研究尚存在以下局限性：肝硬化病理診斷僅提供了標本某區域的肝硬化程度，而無法充分評估整體肝臟的肝硬化程度，可能會給結果帶來一定的影響；未能考慮到不同年齡階段個體的肝細胞再生能力差異所導致的影響；為單中心研究。

總之，SRLV可作為肝硬化Child-Pugh A級HCC患者耐受半肝切除的一個敏感指標，SRLV≤340 mL/m2增加了肝硬化HCC患者行半肝切除術后PHLF發生的風險。

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