早期瑞替普酶溶栓對(duì)急性心肌梗死患者溶栓再通率及預(yù)后的影響

韓忠書

（泌陽(yáng)縣人民醫(yī)院內(nèi)科，河南 駐馬店 463700）

急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈突發(fā)急性、持續(xù)性的缺氧缺血誘發(fā)的心肌壞死，目前針對(duì)急性心肌梗死患者再灌注治療包括介入治療及溶栓治療，溶栓治療是通過對(duì)血管中新鮮血栓的溶解達(dá)到血管再通的一類治療手段[1]。隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，溶栓治療因其具有嚴(yán)格的窗口期，對(duì)其臨床應(yīng)用產(chǎn)生一定限制。據(jù)全球冠狀動(dòng)脈急性事件研究記錄，急性心肌梗死患者僅有10%實(shí)施溶栓治療，而超50%患者則實(shí)施介入治療，少部分患者疾病發(fā)生并未進(jìn)行相應(yīng)的再灌注治療，然而由于介入治療投入較大，加之對(duì)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)要求較高，因此在我國(guó)諸多基層醫(yī)院尚未普及，目前我國(guó)諸多基層醫(yī)院針對(duì)急性心肌梗死患者治療依然首選溶栓治療[2]。瑞替普酶屬于第三代溶栓治療用藥，藥物的使用具有經(jīng)濟(jì)、操作方便、藥效發(fā)揮快、簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，在基層醫(yī)院工作開展中具有一定優(yōu)勢(shì)。本研究就早期瑞替普酶溶栓對(duì)急性心肌梗死患者溶栓再通率及預(yù)后的影響進(jìn)行探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科室2015年3月－2017年3月收治的急性心肌梗死患者60例，根據(jù)患者急性心肌梗死發(fā)病時(shí)間分為觀察組（發(fā)病時(shí)間＜3 h）及對(duì)照組（發(fā)病時(shí)間＞3 h），各30例。觀察組男18例，女12例；年齡40～80歲，平均年齡（57.41±6.51）歲；體質(zhì)量47～74 kg，平均體質(zhì)量（64.41±5.54）kg。對(duì)照組男17例，女13例；年齡40～79歲，平均年齡（56.74±6.41）歲；體質(zhì)量46～75 kg，平均體質(zhì)量（65.14±4.78）kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[3]中急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者無溶栓禁忌；③患者及家屬對(duì)研究知情且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全者；②嚴(yán)重意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙、語言障礙者；③既往或現(xiàn)存精神疾病史者。

1.3 方法

兩組治療方法一致。

1.3.1 溶栓治療使用瑞替普酶[愛德藥業(yè)（北京）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：S20030095]18 mg，bid，iv，2次給藥之間間隔時(shí)間為30 min，將18 mg（10 MU）藥物溶于10 mL 0.9%氯化鈉注射液中，靜脈緩慢推注，推注時(shí)間≥2 min，推注時(shí)需注意不可混合其他藥物使用，需單獨(dú)用藥；也不可與其他藥物使用同一靜脈通路，需單獨(dú)使用。

1.3.2 輔助用藥溶栓治療開始前使用阿司匹林（赤峰蒙欣藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20040222）嚼服300 mg，后100 mg，qd，氯吡格雷（江蘇聯(lián)環(huán)藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20163122）首次口服150 mg，后75 mg，qd。若患者對(duì)阿司匹林過敏則單用氯吡格雷。若患者胃腸道不耐受，則聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療。溶栓治療后使用低分子肝素（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20060190）0.4 mL皮下注射，bid，使用時(shí)間為5 d。同時(shí)使用硝酸鹽類、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及β受體阻滯劑等。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

溶栓再通：①溶栓治療后2 h為患者實(shí)施心電圖檢查顯示患者ST段抬高回落幅度≥50%；②溶栓治療后2 h內(nèi)患者胸痛等癥狀顯著緩解；③溶栓治療后2 h內(nèi)患者出現(xiàn)一過性再灌注心律失常；④患者心肌壞死標(biāo)志物（肌酸磷酸激酶同工酶）峰值顯著前移，前移＜14 h或16 h；⑤溶栓治療10 d內(nèi)實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影檢查，對(duì)患者梗死血管血流分級(jí)進(jìn)行判斷，患者血管心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）血流分級(jí)為Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)則判定為血管再通。上述5項(xiàng)條件患者治療后若達(dá)到項(xiàng)目≥2項(xiàng)則視為溶栓再通，然而若②與③二者相組合不可評(píng)定為溶栓再通。記錄并比較兩組并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況，并發(fā)癥包括：呼吸道出血、消化道出血、顱內(nèi)出血、牙齦出血、口腔黏膜出血等；不良反應(yīng)包括：頭暈、惡心、嘔吐等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組溶栓再通情況比較

治療后，觀察組溶栓再通患者29例，溶栓再通率為96.67%，對(duì)照組溶栓再通患者20例，溶栓再通率為66.67%，觀察組溶栓再通率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝9.017，P＜0.05）。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組不良反應(yīng)情況比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表2 兩組不良反應(yīng)情況比較

3 討論

瑞替普酶應(yīng)用于早期急性心肌梗死溶栓治療主要是通過對(duì)纖溶酶原形成纖溶酶過程直接激活，引起纖維蛋白溶解，后發(fā)展為可溶性纖維蛋白降解物，從而達(dá)到溶栓再通的目的[4]。瑞替普酶藥用半衰期短（每次使用維持時(shí)間約為15 min），因藥物的積蓄造成的全身性并發(fā)癥及不良反應(yīng)較少，該藥的使用與血栓具有極強(qiáng)的特異性結(jié)合性，同時(shí)具備極佳的滲透性溶栓等特點(diǎn)，利于藥物由外至內(nèi)將血栓逐步完成溶解，從而達(dá)到極佳的血栓再通功效。因瑞替普酶對(duì)纖溶系統(tǒng)及凝血系統(tǒng)無明顯影響，因此藥物的使用并不會(huì)引發(fā)諸多系統(tǒng)出血情況發(fā)生，安全性較高[5-6]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組（發(fā)病時(shí)間＜3 h）患者溶栓治療后溶栓再通率為96.67%，同急診實(shí)施冠狀動(dòng)脈介入治療效果相似；而對(duì)照組（發(fā)病時(shí)間＞3 h）溶栓再通率為66.67%，明顯低于觀察組。考慮出現(xiàn)該結(jié)果可能與溶栓治療嚴(yán)格窗口期有關(guān)，發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng)實(shí)施溶栓治療溶栓再通效果越不理想[7]。此外，諸多研究證實(shí)在為急性心肌梗死患者實(shí)施溶栓治療時(shí)最為常見的并發(fā)癥為出血，患者一旦發(fā)生嚴(yán)重的消化道、呼吸道、顱內(nèi)出血時(shí)，應(yīng)立即停止使用抗凝藥物及肝素類藥物，若在出血前尚未使用瑞替普酶實(shí)施第二次溶栓治療，則應(yīng)立即停止治療。而本研究對(duì)兩組患者治療期間并發(fā)癥及不良反應(yīng)進(jìn)行觀察比較發(fā)現(xiàn)，觀察組呼吸道出血、消化道出血、顱內(nèi)出血、牙齦出血、口腔黏膜出血等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，頭暈嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生低于對(duì)照組，該結(jié)果同高峰等[8]研究結(jié)果一致。說明發(fā)病時(shí)間＜3 h患者早期使用瑞替普酶溶栓治療并發(fā)癥發(fā)生率較發(fā)病時(shí)間＞3 h患者低，治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生少，安全性較高。可能是因?yàn)榧毙孕募」Ｋ阑颊呒毙园l(fā)病時(shí)發(fā)生的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)中樞神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生直接刺激有關(guān)，患者發(fā)生的中樞神經(jīng)反應(yīng)及內(nèi)分泌反應(yīng)均能夠反射性的或直接刺激血液中的腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇等物質(zhì)分泌含量顯著增加，在應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生早期機(jī)體對(duì)溶酶體膜穩(wěn)定作用較理想，對(duì)白三烯、緩激肽、前列腺素、血栓素、5-羥色胺等化學(xué)介質(zhì)的生成有一定的抑制作用，不會(huì)造成機(jī)體發(fā)生過于嚴(yán)重的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，對(duì)患者心肌保護(hù)作用極佳[9-10]。而一旦發(fā)病時(shí)間延長(zhǎng)，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的直接作用在數(shù)小時(shí)后將出現(xiàn)不利因素，如消化性潰瘍?cè)趹?yīng)激反應(yīng)原的直接作用下，數(shù)小時(shí)后將發(fā)生嚴(yán)重的十二指腸黏膜及胃黏膜的缺損，從而引發(fā)胃黏膜出血及十二指腸黏膜出血等嚴(yán)重情況，對(duì)患者預(yù)后帶來不利影響，從而促使患者用藥不良反應(yīng)增加，安全性隨之降低[11-12]。

綜上所述，早期為急性心肌梗死患者實(shí)施瑞替普酶靜脈溶栓治療，利于心肌冠狀動(dòng)脈血供完成部分或完全恢復(fù)，可最大限度減少患者心肌壞死面積。對(duì)于發(fā)病時(shí)間在3 h以內(nèi)的急性心肌梗死患者而言，實(shí)施溶栓治療時(shí)應(yīng)激反應(yīng)處于有效保護(hù)時(shí)間段，患者發(fā)病時(shí)間越短應(yīng)激反應(yīng)不良影響越少。因此針對(duì)發(fā)病時(shí)間＜3 h患者使用瑞替普酶實(shí)施早期溶栓治療，溶栓再通效果好，并發(fā)癥少，安全性更高。

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