臨床藥師參與117例術后感染會診的實踐與分析

王丹丹，張獻敏，焦軍霞，郅潤娜

（鞏義市人民醫(yī)院藥劑科，河南 鄭州 451200）

自2011年《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》中明確規(guī)定臨床藥師的主要職責之一是參與會診以來，臨床藥師參與會診的幾率越來越多，其中感染性疾病方面尤其是術后感染的會診占了很大比例[1]。術后感染是手術常見的并發(fā)癥，若得不到及時控制，不僅會影響患者的預后，增加患者的痛苦及經濟負擔，還會增加死亡的風險[2-3]。因此，針對術后感染的病例，臨床藥師會診時應特別重視。在術后感染治療中抗菌藥物是首選，但由于目前細菌耐藥情況的加重導致治療難度較大，臨床藥師除應具備扎實的藥學專業(yè)知識外，還應有豐富的臨床經驗，善于總結分析的能力，讓患者得到更好的治療。本研究回顧性分析2014年1月－2016年12月臨床藥師會診記錄，通過數據整理與分析，為術后感染患者的藥學會診治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部資料為本院2014年1月－2016年12月參與的117例外科術后感染患者的藥學會診記錄，排除結核感染、病毒感染及不明原因發(fā)熱病例。其中男63例，女54例，年齡9～83歲，平均年齡（46±5.6）歲，其中≤18歲7例，肝腎功能不全12例。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，查閱我院臨床藥師會診記錄單及電子病歷，對患者基本資料、會診目的、科室分布、主要感染部位、病原菌類別、藥師會診建議采納情況及患者的治療轉歸等進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 會診目的

會診目的以協(xié)助選擇抗菌藥物為主，占35.04%；其次為特殊使用級抗菌藥物會診及藥敏結果的處理，所占比例分別為21.37%及16.24%。詳見表1。

2.3 會診科室分布

共涉及8個科室，骨科29例（24.79%）、產科17例（14.53%）、普外科16例（13.67%）、泌尿外科15例（12.82%）、神經外科12例（10.26%）、婦科10例（8.55%）、SICU8例（6.84%）、燒傷科7例（5.98%）、耳鼻喉科3例（2.56%）。

2.4 感染部位分布

117例患者中，103例可明確感染部位，占88.03%。其中單一部位感染84例，占81.55%；多個部位感染19例，占18.45%。其中以切口感染、尿路感染、肺部感染、血液感染及腹腔感染為主，部分患者為混合感染，多部位感染者以原發(fā)感染部位計。詳見表2。

2.5 術后感染病原菌培養(yǎng)情況

會診病例中共送檢148例次，檢出病原菌95例次，檢出陽性率64.19%。其中，革蘭陽性菌39例（41.05%），革蘭陰性菌37例（38.95%），真菌10例（10.53%），混合菌9例（9.47%）。單一病原菌感染的86例中細菌培養(yǎng)結果見表3。

表1 會診目的統(tǒng)計結果

表2 103例患者明確感染部位分布情況

表3 不同標本病原菌的數量及構成比

2.6 會診建議采納情況及患者預后

117例患者中，藥師建議被采納112例，采納率95.73%；其中全部被采納105例，占93.75%。105例患者感染轉歸情況見表4。

表4 105例患者感染轉歸情況

3 討論

術后感染的患者病情較為復雜，治療難度大，對藥學會診的要求較高。臨床藥師參與會診時，首先應明確會診的目的；其次應熟悉患者的病情、手術部位、手術方式及手術并發(fā)癥、不同部位感染的特性、病原菌特性及抗菌藥物的合理應用等。術后感染患者的藥學會診應重視以下方面。

3.1 明確會診目的

對于術后感染的病例，藥師應先明確會診目的，即調整治療方案、藥敏結果的處理或預防用藥的選擇等；其次，應熟悉外科感染的特性、本院病原菌耐藥情況、抗菌藥物的應用等，同時查閱患者病歷，初步了解患者一般情況（如性別、年齡、生命體征、肝腎功能等）、既往用藥史、不良反應處置史、藥物過敏史、目前診斷、手術方式、手術并發(fā)癥、目前病情、輔助檢查及藥物治療情況等。同時與主管醫(yī)師溝通，進一步了解患者病情，以給出合理的會診建議。

3.2 感染部位與感染程度的判斷

根據患者的癥狀、體征、實驗室檢查或影像學結果等，首先應判斷患者是否為感染，其次明確感染部位及嚴重程度對治療方案的制定至關重要。明確感染部位是有效抗感染治療的關鍵點，手術部位感染是術后最常見的并發(fā)癥，文獻報道[4]每年三千萬手術患者中有5%發(fā)生手術部位的感染，占術后感染部位的38%。我院外科切口感染的患者中由其他醫(yī)院轉入的患者比例在增加，這類患者常有近期多種抗菌藥物應用史，且感染程度較重，病程較長，對于這類患者經驗性抗感染治療往往療效欠佳，常需要臨床藥師會診。重癥感染常是導致患者術后死亡的重要原因，常需會診，早期明確診斷和有效的治療能明顯降低患者的死亡率。

3.3 提高標本送檢率，盡早查明病原菌

抗菌藥物的品種選用，原則上應根據病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感性[5]。我院外科術后感染患者中革蘭陽性菌的培養(yǎng)率最高，其中金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌的檢出率最高，均為13.95%。不同科室病原菌的種類有明顯的差異，其中泌尿外科、神經外科、SICU的病原菌以革蘭陰性菌為主，其余科室革蘭陽性菌檢出率較高。如骨科術后感染的致病菌多來自皮膚表面，以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌溶血性葡萄球菌等革蘭陽性菌為主，常見革蘭陰性菌分別為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌[6-7]。臨床藥師會診時應明確對于符合規(guī)范采集的血液、腦脊液等無菌體液培養(yǎng)的病原學陽性結果具有診斷價值，而對于呼吸道標本、尿液、引流液等分離到的細菌不能作為感染的確診依據，需結合臨床判斷[8-10]。

3.4 抗感染方案的制定

隨著抗菌藥物的廣泛應用，多重耐藥（MDR）細菌感染已成為臨床治療的一個難題，廣泛耐藥及全耐藥細菌也在不斷增加，對于嚴重膿毒血癥、中性粒細胞缺乏、混合感染者，聯(lián)合用藥已成為耐藥菌治療的基本方法[11-12]。因此，臨床藥師應不斷更新知識，了解當地耐藥菌變化趨勢，掌握常見耐藥菌的治療策略，以提高治療效率。

3.5 重視隨診

臨床藥師提出會診建議后應進行追蹤評價，主要關注抗感染療效、藥物不良反應、有無二重感染、抗感染療程、是否需要調整方案等。會診后的患者應進行適當的藥物監(jiān)護，如對于萬古霉素或氨基糖苷類靜脈滴注可產生耳毒性、腎毒性，應定期監(jiān)測患者的腎功能、聽力變化；應用氟喹諾酮類可引起QT間期延長，應監(jiān)測心電圖。此外，臨床藥師應定期總結分析所會診病例，積累臨床實踐經驗，提高藥師會診工作水平。

4 結語

臨床藥師參與術后感染患者的會診，不僅發(fā)揮了藥師的專業(yè)特長，體現了臨床藥師工作的重要性，同時提升了醫(yī)院藥學服務的綜合影響力。但我國臨床藥師依然存在實踐經驗不足，醫(yī)學知識缺乏，綜合臨床思維結構不完善等問題。因此臨床藥師需要不斷加強專業(yè)知識的學習，及時總結藥物治療中的經驗，更好地為臨床提供合理的給藥方案，保證藥物應用的安全、合理、經濟、可持續(xù)，提升臨床藥師自身的價值。

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