進口與國產頭孢呋辛在心臟外科手術預防性應用中的藥物經濟學評價

于麗，張寒娟，楊玉玲，袁冬冬，郭麗萍

（鄭州市第七人民醫院藥學部，河南 鄭州 450016）

頭孢呋辛作為圍術期預防用藥的代表藥物之一，在臨床應用十分廣泛，是《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》[1]（以下簡稱《指導原則》）推薦的心臟手術預防用藥。因鄭州市第七人民醫院頭孢呋辛有進口和國產兩個品種，部分臨床醫生對國產藥物存在偏見，選藥時過于依賴進口藥品，造成患者治療費用增加。鄭州市第七人民醫院為心血管專科醫院，心外科手術多，找出一種有效、安全、經濟的用藥方案十分必要。本文運用藥物經濟學評價方法，分不同手術時間段，對心臟手術預防用藥中使用這兩種頭孢呋辛的病例進行研究，以期為臨床選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2016年1月－2017年3月收治的行開胸心臟手術病例，其中圍術期預防用藥選擇國產某廠家注射用頭孢呋辛鈉（0.75 g/瓶，單價10.90元）為國產組，選擇某進口廠家注射用頭孢呋辛鈉（0.75 g/瓶，單價29.60元）為進口組。按照入選條件和排除條件共篩選符合研究要求病例708例，其中國產組374例，男202例，女172例，年齡2月～73歲。進口組334例，男184例，女150例，年齡2月～77歲。按手術持續時間將進口組和國產組分為A（＜120 min）、B（120～180 min）和C（＞180 min）3個時間段分別研究。兩組手術均包含冠狀動脈旁路移植術、瓣膜成形和置換術（二尖瓣成形術、三尖瓣成形術、二尖瓣置換術、主動脈瓣置換術）、房（室）間隔缺損修補術。排除標準：排除術前可能存在感染、肝腎功能異常、有肺部基礎疾病、轉院和死亡的患者。兩組患者性別、年齡、手術方式、平均用藥天數和各手術時間段病例占比均無統計學差異（P＞0.05）。見表1。

表1 不同手術時間段兩組比較

1.2 給藥方法

所選病例給藥途徑和用藥時機均符合《指導原則》要求。用法用量均按照頭孢呋辛藥物說明書給藥，即成人1.5 g，q8h，兒童每日30～100 mg/（kg·d），分3次，即q8h。

1.3 觀察指標

1.3.1 術后感染①疑似感染：體溫、白細胞（WBC）、C反應蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）是評價炎癥水平的重要指標[2]，有研究顯示，術后3 d后出現體溫、WBC、CRP和PCT水平異常與術后感染密切相關[3]。因此，本研究對于術后3 d無明確感染灶，但出現體溫＞38℃、WBC計數＞10×109/L、PCT升高、CRP升高等感染指標異常，導致預防用藥時間延長或更換抗菌藥物的判斷為疑似感染；②確診感染：符合《醫院感染診斷標準》的術后感染。

1.3.2 效果判定出現術后疑似感染和確診感染為無效，未出現為有效。

1.4 成本確定

藥物經濟學的成本是指在實施某一治療方案整個過程所消耗的資源價值，包括直接成本、間接成本和隱形成本[4]。本研究目的是了解圍術期預防用抗菌藥物的成本效果，忽略與研究無關的成本，本研究成本C包括頭孢呋辛預防和術后感染治療產生的藥費、治療費和護理費。

1.5 分析方法的確定

兩組有效率差異無統計學意義（P＞0.05）時，采用最小成本分析法（CMA），即成本最小者為最佳方案；有效率差異有統計學意義（P＜0.05）時，采用成本-效果分析法（CEA），即用成本與效果的比值（C/E）表示獲得單位治療效果所需的成本，C/E較小者為最佳方案。

1.6 敏感度分析方法

藥物經濟學評價中有很多不確定性，會對結果造成影響，敏感度分析是衡量不確定性的最常用方法[5]，是通過驗證不同假設、不同估算對結果穩定性的影響。考慮到公立醫院即將全面取消藥品加成，治療費、護理費會有政策性上調，本研究假設藥費成本下調15%，治療費和護理費分別上調5%，進行敏感度分析。

1.7 統計學分析

采用SPSS 22軟件分析處理數據，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效和不良反應比較

A和B手術時間段國產組和進口組有效率均無統計學差異（P＞0.05），C時間段有效率進口組較國產組高，兩組差異有統計學差異（P＜0.05），見表2。國產組和進口組均未出現不良反應。

2.3 兩組最小成本及敏感度分析

A、B手術時間段國產和進口兩組有效率差異均無統計學意義（P＞0.05），采用最小成本分析（CMA）。兩個時間段國產組成本C均顯著小于進口組。將藥費成本下調15%，治療費和護理費分別上調5%得出成本C＇，進行敏感度分析，兩個時間段國產組成本C＇仍顯著小于進口組。見表3。

2.4 兩組成本-效果及敏感度分析

C手術時間段兩組有效率差異有統計學意義（P＜0.05），采用成本-效果分析（CEA）。CEA是應用成本與效果的比值（C/E），表示獲得單位治療效果所需的成本。增量成本-效果比（ΔC/ΔE）是指每增加1個單位效果所需增加的成本。見表4。

將藥費成本下調15%，治療費和護理費分別上調5%得出成本C＇，進行敏感度分析，C＇/E國產組仍低于進口組，說明成本的變動不會影響分析結果，上述成本-效果分析結果具有穩定性。詳見表5。

表2 兩組有效率比較

表3 兩組CMA及敏感度分析

表4 兩組CEA比較

表5 兩組敏感度分析

3 討論

感染是心臟外科術后主要的并發癥之一[6]，圍術期給予合理的預防用藥，對降低患者術后感染風險，減少醫療費用有著重要意義。頭孢呋辛是第二代頭孢菌素類抗菌藥物，其作用機理是通過結合細菌蛋白，從而抑制細菌細胞壁的合成。由于其對于病原菌具有較大抗菌活性，對β-內酰胺酶高度的穩定，組織分布廣泛，是《指導原則》推薦的圍術期主要預防用藥之一，也是心臟外科手術圍術期預防用藥的主要首選藥物。由于我國部分醫藥企業藥品研發的技術水平與發達國家相比有較大的差距，國產仿制藥質量參差不齊，部分國產藥品和進口藥品的質量存在顯著差異，影響臨床療效[7]，導致臨床醫生對國產藥物的臨床應用存在一定的偏見。用藥物經濟學方法找出具有經濟學優勢的用藥方案，可為臨床用藥和治療決策更加科學提供客觀依據。

表2顯示，頭孢呋辛用于心臟手術圍術期預防用藥的總有效率在國產組和進口組分別為51.87%，56.89%。其中A手術時間段國產組和進口組分別為82.85%和81.82%，B手術時間段分別為68.75%和69.76%，A、B時間段國產和進口兩組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。C手術時間段的有效率國產組和進口組分別為33.17%和43.41%，進口組高于國產組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。說明手術時間超過3 h的心臟手術，與國產相比進口頭孢呋辛能減少術后感染發生率，手術時間不足3 h的心臟手術，國產與進口頭孢呋辛具備同樣的預防效果。各手術時間段之間有效率差別較大，以A手術時間段為最高，C手術時間段最低。這是因為C時間段主要以冠狀動脈旁路移植術、瓣膜置換術、主動脈弓置換術等為主，這些手術均存在患者年齡偏大、手術切口暴露時間長，使用呼吸機時間長，有異物植入等心臟外科術后感染的危險因素[8]。手術時間越長，患者內環境暴露時間越長，增大了術后感染的幾率，也導致了治療成本的增加，由表3、表4可知，C手術時間段的成本是最高的。

表3顯示，采用CMA分析，A、B兩個時間段國產組成本均小于進口組。說明手術時間小于3 h的心臟外科手術，國產和進口頭孢呋辛取得同樣的預防效果，國產頭孢呋辛成本遠低于進口頭孢呋辛。表4顯示，對C時間段采用CEA分析的結果，C/E國產組和進口組分別為39.66和45.94，進口較國產組高。增量成本-效果比顯示，與國產組相比，每增加1%的有效率，進口組需多花費66.28元。表3、表5的敏感度分析結果，證實了兩種分析結果的穩定性。這說明手術時間超過3 h的心臟外科手術，進口頭孢呋辛雖然可以降低術后感染發生率，但是增加了患者的經濟負擔，不具備藥物經濟學優勢。

國產組和進口組均未出現不良反應，說明兩種頭孢呋辛用于心外科手術圍術期預防用藥均較安全。

張學會等[9]對國產與進口頭孢呋辛鈉在治療細菌性感染方面的有效率、細菌清除率及不良反應發生率的比較進行Meta分析，結果顯示二者有效率、細菌學清除率和不良反應發生率均無統計學差異，而國產組具有明顯的成本優勢。本次研究為進口和國產頭孢呋辛在圍術期預防用藥的藥物經濟學評價，結果同樣證實了兩種頭孢呋辛均有較好的安全性，國產頭孢呋辛的經濟學優勢更加明顯。

4 結論

綜上所述，頭孢呋辛在心臟外科手術圍術期用藥中的有效率與手術時間相關。＜3 h的手術，國產與進口頭孢呋辛有著相同的預防效果，但進口成本較高。對于手術時間較長的（＞3 h）手術，進口頭孢呋辛可能會降低術后感染發生率，但其成本-效果比（C/E）較高。因此，國產比進口頭孢呋辛更加具備經濟學優勢。有研究顯示[10]，目前我國生產的頭孢呋辛質量水平較好。因此，推薦臨床在心臟外科手術圍術期預防用藥中優先選擇國產頭孢呋辛。

[1] 《抗菌藥物臨床應用指導原則》修訂工作組.抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)[M].北京:人民衛生出版社,2015:22-23.

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[10] 周穎,梁晟,唐敬亮,等.注射用頭孢呋辛鈉質量分析[J].中國新藥雜志,2014,23(5):518-522.