商業醫療保險欺詐的危害與法律規制
——以投保方欺詐為關注點

李海澈，張 軍，王春鵬

（遼寧醫藥職業學院，遼寧 沈陽 110101）

一、問題的提出

近年來，公眾對商業醫療保險的參與度日益提高，但頻繁出現的欺詐現象，嚴重遏制了市場的運行發展。對于商業醫療保險欺詐，目前學術界尚無統一定義。①國際保險監督官協會（IAIS）在《預防、發現和糾正保險欺詐指引》中將欺詐行為分為：保單持有人欺詐、保險公司及其員工內部欺詐、保險中介欺詐三大類。狹義的保險欺詐僅是指投保人的欺詐，即投保人（或者被保險人、受益人）通過編造保險事故、虛構保險標的或夸大損失程度等手段，騙取保險人的保險賠付金的行為。[1]（P19）據此，狹義的商業醫療保險欺詐實施主體為投保方（包含投保人、被保險人、受益人）；從保障內容考慮，欺詐的目的是騙取醫療費用相關的保險理賠②；欺詐的手段多樣，圍繞如何使保險人陷入錯誤，或在個人健康不符合承保條件時通過醫學核保審查，或在不符合醫療費用給付條件時獲得理賠而展開。商業醫療保險雙方當事人都可能實施欺詐，基于保險人的專業地位，我國學界研究及國家法律規制的重點集中于保險人欺詐的防范，而投保方欺詐的探討則概括包含于健康保險中，或轉向社會醫療保險領域，未體現出對商業醫療保險的關注，這與該險種的發展狀態是不相符的。我國保險立法選擇以被保險人利益保護為中心的價值取向是必要的，但設若保險人提供的格式條款立場公正，商業醫療保險以被保險人就醫產生費用為給付條件，投保方對健康狀態及就診信息掌握更為充分，極易受到利益驅動而實施騙保、騙賠行為，加之醫患合謀因素的存在，導致欺詐的防范與識別難度較高。因此，有必要將研究視野從熱度較高的保險人欺詐，轉向對投保方欺詐行為的關注。

二、商業醫療保險欺詐的危害

（一）削弱商業醫療保險的社會實效

新世紀以來，國家大力推進醫療保險市場的發展，公眾對商業醫療保險的了解和受益狀況逐年提升。據中國保險行業協會2017年對36個大中城市抽樣調查結果顯示，被調研對象中51.2%的人對報銷門診及住院醫療費用的醫療保險責任范圍有一定認知，提供商業健康保險的單位中，69.4%的單位選擇商業醫療保險。[2]（P50-54）商業醫療保險不僅分攤個人或團體的經濟損失，更發揮著社會穩定器的作用。然而，欺詐問題如果得不到控制，眾多醫療保險產品會因無法維持運營而退出市場，勉強支撐的產品也會將注意力集中于對欺詐的高度防范，而忽略對保障功能的開發。產品的匱乏將造成供給的不足，與基本醫療保險相互配合的作用也會變為空談。欺詐泛濫的最終結果是削弱了商業醫療保險的社會實效，人們無法因醫療保險的存在而廣泛受益，社會穩定器功能則名存實亡。

（二）損害社會同類風險群體的利益

據國家統計局數據顯示，2015年我國個人衛生費用支出數額為11992.65億元，這一數字表明商業醫療保險存在巨大的市場空間，對于個人和團體而言，多元化的醫療保障選擇是必要的。根據保險的大數法則原理，有醫療保險需求的人群屬于同類風險群體，如果欺詐者的存在超出了保險人的風險容忍，直接受到損害的是群體中其他誠實者，最主要表現為保費負擔的增加及給付條件的嚴苛。據全球衛生保健欺詐網絡的估計，中國每年醫療保險欺詐損失額相當于年保費收入的10%-30%。未被識別的欺詐性賠款會由保險人計入經驗數值中，已經被識別的欺詐也會成為保險人核算未來收支所要考慮的重大風險。以上兩種情況都會迫使保險人上調保費，將損失成本分攤到眾多善意投保人中，或設置嚴苛的審核程序，延長理賠時間。

（三）干擾正常的醫療秩序，浪費醫療資源

醫療資料是商業醫療保險重點審查的內容，欺詐者為了成功騙過保險人，往往與醫生合謀偽造各類醫療證明和單據，或找人代替體檢、冒名就醫。比如，2010年1月至2015年8月間，林某為獲取保險傭金及獎勵，鼓動李某、王某等12人分別在上海11家保險公司投保以“住院”為理賠條件的醫療保險，通過醫生出具虛假的住院材料，共騙取保險理賠款人民幣25萬余元。[3]此類案件中醫生所實施的虛開病歷、處方、掛床住院等行為，給醫療機構的管理帶來混亂，篡改病名、確診時間、拖延手術、冒名住院等行為，給患者后續治療造成影響，嚴重破壞了正常的醫療秩序。另外，諸如帶病投保者為制造期內患病的假象而重復住院、一人投保全家檢查、故意夸大疾病癥狀、拖延住院時間騙取津貼等行為，都在欺詐保險金的同時造成醫療資源的浪費。

糯米甜酒又稱為甜酒，是一種發酵食品，即以糯米為原料，利用酒曲中的霉菌和酵母菌共同作用制成。制作方法簡單：將蒸熟的糯米飯拌散、攤涼至30℃，噴灑適量溫開水使其表面濕潤，加入甜酒曲、攪拌，待酒曲與米飯充分混勻后放入壇中，密封、發酵，溫度保持在30℃左右，注意觀察發酵過程，3～5 d即可制成香甜可口、風味獨特的壯家特色糯米甜酒。

（四）影響商業醫療保險市場的健康發展

近幾年，我國商業醫療保險市場蓬勃發展，2014年醫療保險保費達到579.57億元，同比增長37.82%，在健康險中占比40.87%。[4]（P5）2015年至2016年間，國內專業健康保險公司保費收入居前5位的保險產品中，醫療保險產品保費收入2015年合計556534萬元，2016年增至792980萬元。③醫療保險已經在健康保險市場中占據重要地位，但欺詐行為的激增破壞了市場的和諧。欺詐將促使保險公司提高業務審慎度，導致核保、理賠條件更為復雜、程序繁瑣、時限延長，形成了“投保難、理賠難”的假象。如果因拒賠引發訴訟并敗訴，那么，“保險公司敗訴的消息一經媒體披露，社會大眾對保險人誠信的懷疑對保險公司和保險業均造成相當負面影響”[5]（P117）。同時，欺詐行為影響國內保險市場經驗數據的積累，降低企業風險估測能力，遏制保險公司設計、開發新險種的積極性，影響商業醫療保險市場的健康發展。

三、商業醫療保險欺詐法律規制現狀

（一）以最大誠信原則概括限制，缺少體系化的專門控制措施

《中華人民共和國保險法》（以下簡稱保險法）是反保險欺詐的核心法規，并以最大誠信原則概括限制欺詐。投保人對保險標的的危險情況最為了解，當保險標的發生危險事故時，被保險人所能獲得的賠償或給付則大大高于保費，如果投保人不能按照誠實信用原則參與保險，必然給保險人帶來損失無法彌補、合同無法履行的后果。[6]（P31）最大誠信原則雖然可以是商業醫療保險欺詐的評判準則，但因具體反欺詐規則的單薄，而在適用于醫療保險時缺乏靶向性。同時，針對商業醫療保險欺詐的專項立法尚且缺位，《中華人民共和國刑法》（以下簡稱刑法）、保險法中反欺詐內容對商業醫療保險兼顧性差，未形成體系化的專門控制措施。

（二）以列舉性規定明確欺詐形式，但難以跟進商業醫療保險的動態變化

我國保險法、刑法及保監會2012年印發的《關于加強反保險欺詐工作的指導意見》中，對保險金詐騙類欺詐形式做出列舉，在醫療保險領域可具體化為：虛構被保險人身體或生命狀態；未發生醫療行為及費用，謊報并索賠；對賠償范圍外的疾病或意外，通過虛假資料篡改就醫原因索賠；試圖超出實際醫療費用索賠。基于商業醫療保險的補償性質，故意傷害被保險人導致其傷殘或疾病騙賠的情況較少。商業醫療保險欺詐主要表現為隱瞞病情、住院作假、醫療文書作假、利用商保與社保接續漏洞等行為，并具有與醫療技術相跟進的動態變化特點，醫療保險電子平臺的普及更是刺激了欺詐手段的翻新。而司法傾向于較嚴格的法定主義，立法有限的列舉缺乏兜底性條款的彌補，靜態的“法定”難以跟進動態變化的欺詐行為，給執法和司法帶來困難。

（三）賦予保險人抗辯權，但未將欺詐排除適用不可抗辯條款

以控制欺詐為目的，立法賦予保險人合同解除權予以救濟，但同時設立了不可抗辯條款。我國不可抗辯條款未明確將欺詐排除適用是不恰當的。從保險界利益考慮，商業醫療保險條款包含保險與健康狀態、醫療情況的關聯內容，保險公司通過增設詢問事項強化風險篩查，但同時也增加了投保人欺詐的隱秘性。我國保險法對不實告知與欺詐未作區別，導致保險欺詐行為可能依據不可抗辯條款被認可，并獲得賠付。司法實踐中，部分法院傾向于直接援引被保險人有利解釋原則，不考慮投保方契約失信原因，概括判定適用不可抗辯條款，使具有欺詐目的的帶病投保、不實告知成為適法行為，令某些欺詐者有機可乘。

（四）確定給付標準防范重復索賠，但存在立法與司法的爭議

保險法對損失補償原則項下的重復保險限制僅在財產保險合同中規定。保險法的傳統分類，從根本上排除了人身保險對保險代位權的適用，進而否定了損失補償原則在醫療費用保險中的適用。[7]然而，《健康保險管理辦法》第4條規定：“費用補償型醫療保險的給付金額不得超過被保險人實際發生的醫療費用金額”，即以醫療費用損失為保險金給付上限。司法實踐中對商業醫療保險的損失補償原則普遍持否定態度，進而縱容了騙保基礎上重復購買醫療保險的不法行為。

（五）賦予法律責任加強打擊，但重刑輕民理念導致責任設定失衡

目前立法通過違約責任、行政責任及刑事責任，打擊保險欺詐行為。違約責任是投保方不能獲得保險金的同時還要承擔保險費損失；行政責任是對情節輕微不構成犯罪的欺詐者處以拘留或罰款；刑事責任為自由刑及罰金刑。目前保險欺詐偏重于刑事制裁，有“重刑輕民”理念，商業醫療保險單次理賠不及壽險額度高，小額多次騙賠行為難以獲得刑事制裁。而違約責任目前僅局限于保費的喪失及不予賠付，并未設定其他有效方式，欺詐者和未出險的誠信投保人合同期待等同，沒有彰顯立法對欺詐者的否定。行政責任將“尚不構成犯罪”作為承擔責任的條件，表述上過于模糊，可執行性較差。法律責任整體表現為設定不平衡，內容不完善，削弱了懲戒力度。

（六）監管力度持續提升，但反醫療保險欺詐組織體系及技術性指導有待完善

近年來，保監會及保險行業協會積極加強企業風險監管與反欺詐指導，保監會強制保險企業制定包含醫療保險欺詐風險在內的管控體系，中國保險行業協會反保險欺詐專業委員會及中國醫師協會健康管理與健康保險專業委員會（CHINA-HMO）等社會團體，積極開展專題培訓、制定反欺詐指引，將法律規定細化為操作性較強的行業準則，對指導保險人增強反醫療保險欺詐能力起到重要作用。然而，我國醫療保險反欺詐主要由保險監管部門概括負責，相關領域的協同配合有限，組織體系的構建仍在進程中。很多醫療保險欺詐都是理賠后發現疑似詐騙，僅有少數是在理賠審核中被發現，這表明反欺詐端口前移能力尚不足，醫療保險欺詐的專項指導文件過于薄弱，行業欠缺技術性指導措施，迫切需要對口組織的協助。

四、加強商業醫療保險欺詐法律規制的對策

（一）構建商業醫療保險反欺詐法律體系

為了彌補法律體系不健全的缺陷，首先，要加強專門立法，重點針對職業詐騙、帶病投保、惡意多家投保、與醫院合謀偽造醫療資料等行為進行法律干預，實現對保險反欺詐一般規則的類型化。其次，推進符合地方醫療保險市場發展狀況的地區規制措施，形成與上位法銜接并具有區域統籌控制功能的地方性法規和行政規章，有效指導區域內醫療保險欺詐的防范。最后，在體系和內容上要實現普通立法與專門立法、衛生法與保險法的銜接和協調。據此，形成以專門法為核心，包括保險法、民法、刑法、法規規章在內的法律體系，在功能上要具有規范商業醫療保險市場及診療秩序、服務醫改全局的雙重意義。

（二）設立兜底性條款，完善對欺詐類型的涵蓋功能

適應商業醫療保險欺詐復雜多變的特點，立法在欺詐類型上要迅速跟進，對商業醫療保險欺詐的主體、目的、行為作出規范，細化欺詐形式，既要包含帶病投保、隱瞞重大疾病高危風險、冒名住院、找人代替體檢、造假索賠等欺詐行為，也要包含互聯網背景下的新型投保、索賠欺詐行為，提高行業對欺詐的依法辨識能力。并充分考慮未來發展因素，設定兜底條款，解決對不斷變化的欺詐行為的涵蓋問題，尤其要為防范提供服務型醫療保險產品可能產生的投保方欺詐預留空間。

（三）有條件適用不可抗辯條款

不可抗辯條款的設定有特殊意義，但是，不能夠無限制擴大不可抗辯條款的適用范圍。在商業醫療保險領域應排除以下幾種情形：其一，保險人已在醫學核保中盡到勤勉義務仍無法識別欺詐。諸如投保方串通醫師的行為、體檢造假等，保險人受業務程序及能力所限難以辨識，那么以兩年期限認定保險人是否勤勉則毫無意義。其二，直接以騙取保險金為目的的職業性欺詐。此類欺詐根本不具有保險目的，不應受到不可抗辯的保護。其三，團體醫療保險。“團體保險的運作精髓恰恰在于以事后核保取代事前核保，如果將不可抗辯條款適用于團體保險，則與團體保險創造性地經營模式相抵觸”[8]，因此，從團體醫療保險的通行業務規則考慮不宜適用不可抗辯。

（四）確認損失補償原則對醫療費用保險的涵蓋

醫療費用保險是從費用報銷角度彌補投保方的經濟損失，是有財產損失填補特征的人身保險。我國保險立法應當從醫療費用保險的功能考慮，為了防范惡意多份投保，突破人身保險類別的限制，確認損失補償原則對醫療費用保險的涵蓋，禁止多家投保重復理賠。在司法實踐中提高甄別欺詐騙賠與普通契約糾紛的水平，正確處理多類型或多份醫療保險的賠付問題，及商業醫療保險與社會醫療保險的共存性賠付問題，防范利用法律沖突而不當獲利的行為。

（五）嚴格法律責任，加強對非罪型欺詐的制約

結合商業醫療保險欺詐涉眾、小額、頻發的特點，要嚴格民事法律責任，加強對非罪型欺詐的制約。通過對締約雙方設定嚴格的契約責任，達到包括投保方在內的雙向約束效果，增設欺詐者的懲罰性賠償責任，避免出現欺詐者與未出險的守法投保方結果相同的尷尬局面，轉變長期重“罪”輕“非罪”的理念，并與刑事責任及行政責任形成有效銜接。同時，完善行政責任，并將行政責任作為預防或懲罰醫患合謀欺詐的主要責任形式。明確行政責任的認定規則，清晰與刑事責任的邊界，提高行政責任的可執行度。

（六）建立專門的反欺詐組織體系，在多層面發揮反欺詐功能

為控制針對不同醫療保險計劃的欺詐，美國聯邦和州政府成立了包括政府機構、行業協會、保險公司反欺詐部門、國家層面組建的反欺詐專門小組在內的反欺詐機構，形成多元化的醫療保險反欺詐組織體系。[9]我國可以適當借鑒美國的法律控制主體模式，加快構建商業醫療保險反欺詐組織體系，形成以保險監管機構為核心，包含行業協會、企業及衛生管理部門在內的多層次協作體，從企業風險監控、投保欺詐宣傳、醫療費用控制等多層面考慮，共同實施醫療保險反欺詐計劃、技術開發、組織間的信息合作、企業反欺詐調查協助等，促進良好醫療保險市場生態的形成。

注釋：

①美國是醫療保險商業化運作的典型國家，根據美國HIPAA法案 （The Health Insurance Portability and Accountability Act 1996），醫療保險欺詐是“明知而故意實施或試圖實施一項計劃，……以詐騙醫療保險計劃，或通過虛假或欺騙性的理由、陳述或承諾，以獲得任何醫療保險計劃擁有的資金或其他財產”。歐洲醫療保險欺詐和腐敗會議（2005）指出，醫療保險欺詐是使用或提供虛假的、不正確或不完整的陳述或文件，或者隱瞞法律規定必須披露的信息，來挪用、盜用、濫用他人的資金或財產，或指定用途以外的其他濫用的不法的行為。以上定義均是涵蓋私人（商業）醫療保險和公共醫療保險兩個領域，并包含醫療保險需方、醫療服務方及醫療保險供方腐敗在內的廣義醫療保險欺詐。

②與我國社會醫療保險的廣覆蓋不同，商業醫療保險的承保條件是身體健康的人群，投保前患病或有患病的高風險因素，可能被拒保、提高費率或設置除外責任。所以，欺詐目的并非均是直接騙取保險金，既可能是虛構醫療事件騙取保險金直接獲利，即職業型欺詐；也可能是意圖獲得較低的費率投保，或是將自己納入到保障范圍中，亦或是享受不應有的疾病保障利益的機會型欺詐。

③該數據由筆者對正在運營的五家專業健康保險公司（不含2017年新批復開業的企業）2012年至2016年年度信息披露報告公開數據整理所得。