PPP模式與養老醫療服務改革研究

●張繼勝

黨的十九大報告指出，要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務，加強基層醫療衛生服務體系和全科醫生隊伍建設，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合。政府與社會資本合作（Public Private Partnership,PPP）是當前我國鼓勵和重點推廣的基礎設施和公共服務供給模式，公私雙方通過簽署PPP合同，在項目建設、運營、維護等全生命周期中實現利益共享、風險共擔 （賈康，2010）。本文就如何采用PPP模式，助推我國養老醫療服務改革進行嘗試性分析。

一、問題的提出

（一）養老醫療服務是制約我國社會經濟發展的重要因素

當前經濟社會向縱深發展，其中民生問題特別是公共服務供給一直是社會各界關注的焦點，養老和醫療作為重要的公共服務內容，亟待進一步優化。養老醫療是整個社會經濟大系統的重要分支，其社會與經濟意義重大。一方面，養老醫療服務通過改變環境來改變經濟中的參與者，更好地保護勞動生產力，穩定勞動者的預期，促進經濟發展。另一方面，公共養老醫療內嵌于國家社會福利政策的總體規劃當中，是滿足人民健康長壽基本需求的物質保障，也是實現全面建設小康社會的重要內容。城鄉、區域之間公共養老醫療供給結構失衡，會影響我國經濟可持續發展，阻礙新型城鎮化建設的進程，甚至引發更大的社會問題 （于殿江，2013；郜凱英，2015）。十九大報告提出實施健康中國戰略，要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務。在新時代背景下，需要理順養老醫療服務改革的具體路徑，創新服務供給方式，緩解公共養老醫療存在的供需矛盾。

（二）現行養老醫療服務存在諸多問題

養老方面，隨著我國老齡化進程的不斷加快，養老服務供需缺口呈擴張趨勢，再加上供給投入、機制、質量、效率、監管等方面不足，今后一段時期內養老服務業依然具有較大的提升空間。養老服務主要包括家庭養老、社區養老和機構養老三種模式，當前養老服務供給的單一性和需求的多樣性之間存在矛盾。政府統籌會導致養老服務的總量、區位、種類等多個維度的不均衡，破壞行業發展環境，缺乏內部改進動力等方面的問題（程啟智，2016）。而私有化的供給模式不利于公平正義的實現，一旦政府對養老服務失去必要的控制，會面臨重大的民生問題。

醫療方面，我國公共醫療服務取得了長足進步，2013年至今醫療衛生與計劃生育支出年均增長16.79%，年人均增長114.07元，但是也存在公共醫療投入不足、部分醫療資源閑置浪費以及激勵與約束機制缺位等問題。2015年3月30日國務院辦公廳發布《關于印發全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020年）的通知》（國辦發〔2015〕14號）規定，在不同的屬地層級實行資源梯度配置，基本醫療服務和公共衛生資源按照常住人口規模和服務半徑合理布局。在當前地方財力捉襟見肘，投入不足與“產能過剩”并存的情況下（歐純智，2017），需要在分清基本公共醫療服務和一般醫療服務的基礎上，合理布局循序漸進。

（三）PPP模式與養老醫療服務的有機銜接

綜合上述分析，需要進一步創新養老醫療服務供給機制，拓寬供給渠道，構建新型養老醫療服務供給體系。政府與社會資本合作（PPP）以其獨有的特點和優勢，成為黨和政府在基礎設施和公共服務領域大力發展的重要模式。PPP是指政府公共部門在與非政府的主體（企業、專業化機構等）合作過程中，使非政府主體利用其所掌握的資源參與提供公共工程等公共產品和服務，從而實現政府公共部門的職能并同時也為民營部門帶來利益（賈康，2009）。PPP模式運行具有伙伴關系、利益共享、風險分擔三個重要特征（劉蔚，2015）。

黨的十八屆三中全會以來，中央和地方各級政府相繼出臺了多項鼓勵PPP模式的政策法規和規范性文件，PPP項目呈井噴式增長，截至2017年9月末全國入庫項目14220個，累計投資額17.8萬億元。具體到養老行業，入庫項目285個，落地項目35個，落地率為12.28%；醫療衛生行業，入庫項目513個，落地項目41個，落地率為7.99%。可以看出，采用PPP模式的養老醫療項目仍然偏少，且項目落地率有待進一步提高。

（四）PPP模式是醫療服務政策實施和改革推進的重要抓手

2017年8月21日，財政部在《關于運用政府和社會資本合作模式支持養老服務業發展的實施意見》（財金〔2017〕86號）中指出，要針對養老服務的不同類型，堅持公共服務屬性，合理界定政府和社會資本合作提供的養老服務邊界，從而確保了PPP模式提供養老服務的公共性和非營利性。2017年11月10日，財政部發布了《關于規范政府和社會資本合作（PPP）綜合信息平臺項目庫管理的通知》（財辦金〔2017〕92號），對新項目入庫標準和清理已入庫項目的問題做出明確規定。2017年12月29日，第十二屆全國人大常委會第三十一次會議對 《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法 （草案）》進行了審議，第八十四條規定，禁止政府辦公立醫療衛生機構與社會資本合作舉辦營利性機構，明確了在醫療衛生方面PPP模式的適用范圍僅限于非營利性機構。

綜上，在PPP項目從高歌猛進向標準規范轉變的背景下，如何完善PPP模式與公共養老醫療的有機銜接，更好的發揮PPP模式對我國養老醫療服務改革的促進作用，是當前理論與實務界需要解決的課題。

二、我國養老醫療行業采用PPP模式的優勢和不足

（一）我國養老醫療行業采用PPP模式的優勢

將PPP模式應用于養老醫療服務供給主要基于其特有的優勢，可分為一般性優勢和特殊性優勢。

1、一般性優勢。一般性優勢是指采用PPP模式提供公共服務具有的普遍優勢，具體包括緩解財政壓力、提高供給服務效率和轉變政府職能。

采用PPP模式能夠緩解人民對養老醫療服務需求增加與政府財力不足之間矛盾，吸引社會資本參與養老醫療服務的供給，拓寬融資渠道。一方面，在政府間事權與支出責任改革相對滯后的情況下，地方政府不得不通過借債的形式滿足養老醫療等公共服務的供給要求，PPP模式為緩解各級政府的融資壓力提供了有效的途徑。另一方面，PPP模式通過簽署項目合同的形式，使得社會資本在提供養老醫療服務的過程中，能夠獲得穩定合理的投資收益，實現公私雙方合作共贏。

傳統模式提供養老醫療服務缺乏效率的表現主要包括，養老醫療公共資源配置不均衡，設施閑置浪費和過度擁擠并存，服務質量和經營管理能力低下等。PPP模式通過引入社會資源，有針對性的優化養老醫療資源分布，整合資源配置，推動專業技術和管理經驗的提升，強化競爭機制，提高供給效率。此外，PPP模式作為城鄉、區域、公私之間公共服務供給的重要載體，能夠針對當前推行的“醫聯體”和“醫養結合”等新型養老醫療服務政策，起到引導、示范、促進作用，從而加快我國養老醫療服務體系的改革進程。

將PPP模式應用于養老醫療服務，還可以有效轉變政府職能，使政府從服務的直接提供者轉變為養老醫療的設計規劃和監督管理者，將重點放在頂層設計、政策制定、監管問責等方面，完善政府治理能力和治理體系現代化。當前，要根據國家養老醫療總體部署，完善從基本公共養老醫療服務到一般性養老醫療服務的改革路徑，在PPP養老醫療項目識別、審批、設計、建設、運營、移交的全生命周期構建動態績效評估監管體系，從而完善公私雙方的委托代理關系。

2、特殊性優勢。特殊性優勢是指相比于其他公共服務領域，采用PPP模式提供養老醫療服務所特有的優勢。

養老方面，隨著人口老齡化加快、居家養老成本增加以及傳統觀念的轉變，可以認為養老服務是當前需求增長最快的公共服務領域之一，甚至已成為迫切需要解決的社會問題。而單純采用政府供給、財政補貼或者市場化運作均非最妥善的解決辦法，需要各方面的相互配合，PPP模式的應用能夠作為重要的契合點，進而構建起匯集全社會的養老服務體系 （王培培，2016）。此外，PPP模式能夠進一步理順公共養老服務與私人養老之間的關系，在社會資本統一提供養老服務的過程中，通過不同的付費方式或收費標準，厘清不同性質的養老服務，同時強調效率和兼顧公平，促進養老行業整體提升。

醫療方面，不同于一般意義上的公共服務，在涉及生命健康和信息不對稱的條件下，患者極易成為“弱勢群體”，PPP模式將市場機制引入公共醫療服務供給中來，可以提高服務透明度，平衡醫患雙方的相對關系。此外，為解決“看病難”、“看病貴”等問題，國家出臺相關政策法規，如2017年4月26日《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，促進醫療資源上下貫通，提升醫療服務體系整體效能，更好實施分級診療和滿足群眾健康需求。PPP模式的應用，能夠緩解醫療體系“過度官場化”（張璐琴，2015），推動醫療服務改革的順利實施。

（二）我國養老醫療行業采用PPP模式的不足

從目前的情況來看，雖然采用PPP模式提供養老醫療服務有諸般優勢，但也存在不足之處，具體可以概括為三個方面，即利益矛盾、目標偏離、制度缺位。

1、公私雙方的利益訴求不同。養老醫療服務的公共性與社會資本的營利性之間存在天然的矛盾 （李璐，2016），雙方利益訴求存在差異。社會資本方具有逐利的本質特性，需要彌補成本并且獲得一定的額外收益；而PPP養老醫療作為公共服務類項目，具有項目投資規模大、運營周期長、價值評估復雜和利潤低等特點。如果不能得到妥善處理，可能導致PPP項目相較于傳統養老醫療服務模式帶來更大的風險和額外成本。比如將TOT模式應用于公立醫院時出現的品牌效應問題，受限于移交、運營過程中品牌資源的評估能力，以及公私雙方各自具有的信息優勢，會帶來交易成本增加、收益預期穩定性下降、品牌過度消費等現象。此外，公私雙方在簽訂PPP項目合同時，一般是按照風險分擔與收益共享相結合的原則，但鑒于合約的非完全性以及項目全生命周期內風險變動的不確定性，單一固定收益率的形式無法滿足收益分享原則，社會資本的合理回報水平難以準確衡量，缺乏必要的收益率或定價的動態調整及相應的補償機制。

2、偏離實施PPP模式的目標。無論是西方國家還是我國在制定實施PPP模式的政策規劃時，都將提高基礎設施和公共服務的供給效率和轉變政府職能作為主要目標。但在PPP模式具體實施過程中，不少地方為響應中央號召，對養老醫療PPP項目熱情高漲，或將PPP用于解決非經營性項目建設資金缺口，將其看成融資方式，用以緩解政府支出和債務壓力。部分項目倉促上馬，對項目適用性和公私雙方的責任考慮不足，弱化項目審配，給予過多財政補貼、優惠政策或配套支出，形成明股實債的現象。公立醫療資源和國有資本的價值評估缺乏明確可操作依據，醫療人才正常流動難度大 （李璐，2016）等問題則長期得不到有效解決，給項目正常運行造成阻礙，增加了項目失敗的風險。

3、相關制度安排缺位。PPP模式養老醫療服務改革缺乏整體規劃、組織構架、法律政策、評估監管等方面的制度安排。首先，PPP模式并非單純撬動社會資本提供公共養老醫療服務，而是公私雙方全方位、多層次的有機結合，當前對這一理念還有待深化，缺乏從整體和全局視野出發建立PPP模式養老醫療服務改革的設計框架。其次，養老醫療項目審批、執行、監管等機構設置不合理，政出多門，相互掣肘，導致機構融資渠道單一、資本門檻高企、技術準入受限等問題長時間擱置 （郝濤，2017）。第三，法律政策缺失，使得PPP模式下養老醫療機構的編制待遇、職稱評聘、社會保障等方面的銜接滯后，隨意出臺優惠政策的亂象頻發，而部分配套措施的缺位問題無法得到妥善解決。第四，審批評估和監督管理有待提高，項目審批流程繁瑣，評估手段和能力不足，監管機制僵化單一，或者流于形式，難以為PPP模式養老醫療項目提供保障。

三、養老醫療行業采用PPP模式的國際經驗

（一）英國

英國是最早采用公私合作的方式提供基礎設施和公共服務的國家之一。通過PPP模式提供醫療健康服務，能夠提高服務效率，緩解財政壓力，公眾以投票的方式表達自己的醫療服務需求，無需考慮供給方，體現了民主性。PPP項目按照融資規模的大小，可分為民間主動融資（Private Finance Initiative,PFI）和地方融資信托改善（Local Improvement Finance Trust,LIFT）兩類，前者一般面向2000萬英鎊以上的項目。英國是較早進入老齡化的國家，其養老服務主要由企業通過市場機制提供，政府僅對低收入者的養老服務消費進行兜底。在私有化程度較高的背景下，英國形成了老年公寓、社區服務、家政照顧、醫療保健、精神慰藉以及緊急救助等全方位的養老服務體系。此外，英國PFI模式的監督針對政策提案與制定、資金支持和項目監督三方面建立了公開透明、完善高效的監管體系，監管主要包括中央政府和相關職能部門。

（二）美國

受到自由文化的影響，美國主要采用社區養老和機構養老兩種方式。養老服務社區包括活力長者社區、獨立生活型社區、協助生活型社區、特殊護理社區及混合型持續護理退休社區，養老服務機構包括老人公寓、老人院和老人護理院，滿足老年人多樣化的需求。自1965年起，美國相繼出臺了《老年法》和《多目標老人中心方案》等法律條文，為吸引民間資本參與養老服務提供政策支持和法律保障。在美國，以醫療為代表的公共服務具有較高的民營化程度，政府通過給予PPP項目稅收優惠和補貼，構建完善的行政管理體制，實行嚴格的養老事業監管和檢查制度，為社會資本營造良好的投資環境，吸引社會力量和民間組織參與到公共醫療的提供中來，進一步拓寬融資渠道，加快醫療服務行業的發展。

（三）新加坡

不同于西方國家在公私合作中積極引入競爭機制，新加坡通過PPP模式提供養老醫療服務的過程中，采取政府主導、市場輔助的形式。養老方面，為擴大融資渠道，新加坡通過養老地產與金融產品進行有機對接，由中央財政牽頭建立養老PPP產業基金，引導民營資本以及銀行、保險公司參與PPP項目。新加坡設立家庭和老年理事會，出臺《養老院管理法案》、《老人院法令》、《療養院服務標準》等法律政策，構建PPP項目的監管體系。此外，大力宣傳儒家思想和傳統的孝道，營造尊老、愛老的氛圍，鼓勵社會團體、志愿組織參與養老事業提供養老服務。醫療方面，新加坡的家庭醫生模式值得借鑒。家庭醫生服務由綜合診所和私人家庭醫生診所共同提供，具有明確分工。前者通過政府宏觀預算津貼和醫療集團撥款為居民提供高補貼的診所內醫療服務，后者則在必要時提供更加專業化的家庭醫生上門服務。通過公私雙方協調合作，實現基層首診、分級診療、雙向轉診的目的。

四、完善PPP模式提供養老醫療服務的政策建議

（一）構建投資合理回報制度

協調財政部、民政部、人社部、醫療與計劃生育委員會等相關部門，根據養老醫療機構運營效率、公共養老醫療服務普及化和均等化、養老醫療資源整合與流動等公共目標利益的實現情況，結合公私雙方風險實際承擔情況，制定不同消費方式和服務類型養老醫療PPP項目合理回報率水平線或區間。通過開展養老醫療服務聽證會，聽取消費者、投資者、民營養老醫療機構意見的基礎上，結合公共服務規劃、近期行業平均利潤率以及今后養老醫療發展改革趨勢，對投資回報率水平進行定期調整。強化以使用量付費和績效付費為主的政府付費機制，提高可行性缺口補助和使用者付費的比重，在穩定項目投資回報的基礎上充分調動社會資本的積極性。引入第三方評估機構，對公共養老醫療資源特別是品牌資源、團隊技術價值等隱形資產進行科學準確的價值評估，避免投資價值爭議導致的矛盾和糾紛。由PPP養老醫療項目本級政府（跨地區項目可由上級政府）負責出資建立PPP養老醫療項目政府擔保基金，基金采取委托管理和上級政府監督的形式，并由事前授權的專門機構對社會資本提出的違約賠償要求進行認定，為投資合理回報的順利獲得提供保障。

（二）明確養老醫療PPP項目的邊界和性質

第一，PPP模式主要是公私雙方針對基礎設施和公共服務的融資、建設、運營等方面進行合作，因此要將養老醫療PPP項目的適用邊界劃定為提供公共養老和醫療服務，體現項目公共性特征。從國家公共服務整體布局出發，應當優先吸引社會資本參與基本養老醫療公共服務的供給，擴大基本養老醫療公共服務的范圍，提高供給質量和效率，促進基本公共服務均等化。進一步推進PPP模式完善一般養老醫療公共服務，實現公共養老醫療整體層次的升級。第二，明確養老醫療PPP項目的非營利性。鑒于部分養老醫療項目缺乏穩定合理的投資回報，可能需要配套的營利性經營以彌補成本并獲得適當利潤，而項目本身提供的養老醫療服務屬于非營利性范疇，后者為PPP項目的實際內容，前者僅為獲得項目收益的方式，依然滿足非營利性。此外，部分由社會資本提供的非營利性養老醫療服務，應當審查和備案的基礎上，給予與養老醫療PPP項目平等的財政補貼、稅收優惠、風險補償等政策配套支持，鼓勵社會組織參與公共養老醫療服務的供給。

（三）建立健全法律制度體系

2017年7月21日，國務院法制辦發布了關于《基礎設施和公共服務領域政府和社會資本合作條例 （征求意見稿）》，今后應當制定針對PPP養老醫療服務的專項政策法規，為項目的順利開展提供法律保障。構建權責清晰、分工明確的管理制度和組織框架，防止部門間相互博弈，緩解管理越位或缺位，從而簡化審批等相關流程，增強信息透明度，提高效率。創新公共養老醫療服務投融資機制，建立全國及區域性養老醫療PPP引導基金，有效吸引社會資本參與PPP項目，突出政策導向，完善基金管理競爭機制、績效考核制度和相關政策優惠，穩定私人預期。健全PPP養老醫療項目監管機制，突出公共部門在監管中的主導地位，強化審查監督實施細則的可操作性，暢通公眾和社會輿論對養老醫療服務的監督渠道，鼓勵第三方質量評估機構的發展，培育養老醫療行業協會的監督和自律能力。

（四）重視PPP養老醫療示范推介項目的作用

目前，財政部和國家發改委分別公布了三批PPP示范項目和推介項目，但養老醫療類項目占比相對較低，應當充分發揮其模板和示范作用。鑒于醫療養老類PPP項目在合作方式、技術準入、風險評估等方面的復雜性，應當盡可能包含不同合作類型、參與程度、運作方式的養老醫療類PPP示范推介項目，構建具有可操作性的項目全生命周期指導案例模板，有效化解各類風險。通過示范項目推廣多種養老醫療服務的創新提供方式，構建品牌化、連鎖化、信息化的養老醫療服務供給體系，完善家庭醫生、上門康復護理、老年餐桌等多種模式，利用互聯網+思維和大數據技術，建立老弱病殘信息數據庫，引入養老醫療綜合服務平臺、社區服務驛站、養老醫療APP等服務形式。

（五）完善相關配套機制

將公共醫療養老與民辦非營利性養老醫療機構納入統一的考核與規劃框架體系，平衡編制設定、經費補

貼、職稱評定等方面的差異，對非營利性機構編制實行備案制，建立崗位、責任、薪酬待遇相掛鉤的人事管理體制和監督問責機制。完善PPP養老醫療項目人員引進和團隊建設，建立資格評定、專業培訓、團隊評比等一系列人才輸入和培養方案指標，兼顧優勝劣汰和服務供給穩定。通過競爭機制引進管理團隊，強化對養老醫療服務項目的考核指導與激勵約束。針對專業培訓、學科建設、地區和國際合作等重點領域或項目建立專門貸款、擔保或發展基金，不斷提高養老醫療服務的供給水平。完善社會誠信建設，弘揚契約精神，建立健全社會信用體系，提高養老醫療PPP項目建設、運營過程中違約行為的審核排查、責任追究、信息披露的能力和力度，為更好的履行合同、降低風險提供保障。

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