病案信息管理存在的問題及對策分析

鐘巧琴

[摘 要]病案信息是醫院重要的核心資源，其在教學、科研、醫療中發揮著非常重要的作用，是綜合評價醫院醫療管理水平、醫療技術水平、醫療質量水平的臨床指標，也是司法及公安部門處理與鑒定醫療糾紛、工傷事故的重要數據。隨著醫療保險制度的實施，病案信息的用途越來越廣泛。為了進一步加強醫院病案信息管理，醫院需要全面了解病案信息管理中存在的問題，進而提出有效的解決措施。

[關鍵詞]病案信息；管理；規范化

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2018.04.079

[中圖分類號]R197.323 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2018）04-0-02

在醫院實施醫療的過程中，病案信息是一種非常重要的、具有法律效益的文本，在處理醫療糾紛、工傷事故中發揮著非常重要的作用，因此，在平時工作期間，醫院要做好病案信息的管理工作，同時也要做好病案信息的保密工作，不能隨意涂改、轉借病案信息，更不能丟失。但在醫院的實際工作中，病案信息還存在信息記錄不完整、不及時、不全面等方面的問題，進而增加了醫療糾紛矛盾。因此，醫院有必要進一步加強醫院病案信息管理，確保病案信息完整、客觀、準確。

1 病案信息管理對醫院發展的意義

1.1 有利于解決醫療糾紛問題

隨著社會經濟的不斷進步，醫療技術水平有了顯著提升，但還是有很多疑難雜癥無法被徹底治愈，再加之有些患者家屬的情緒比較激動，因而容易產生醫療糾紛問題，需要通過法律途徑解決。而在醫療糾紛中具有法律效應的是病案信息內容，并且法院在取證過程中只重視病案內容。因此，醫院通過加強病案信息管理，能夠為法律取證提供有效的依據，同時也能保障醫護人員的合法權益，從而也有利于解決醫療糾紛問題。醫院的各種醫療糾紛能夠在短時間內得到解決，并在解決的過程中能夠保護醫護人員的合法權益，對醫院發展具有積極的促進作用，同時也能確保醫療機構不斷發展。

1.2 提高醫療保險制度的合理性和公正性

隨著我國社會經濟的快速發展，醫療機構的保險制度不斷完善，為患者就診解決了后顧之憂。但在患者治療期間，在繳納醫療保險費方面，需要檢查患者在醫院中的繳費清單，而醫院的病案信息則記錄了這些內容。特別是患者在一些重大病癥的檢查或對一些貴重藥品的使用方面，都需要有客觀的病歷復印件或者與患者有關的疾病檢查報告，或者需要患者提供CT檢查的診斷書等，只有具有客觀的門診信息，醫院才能為患者提供相應的醫療保險措施。因此，在患者需要加入醫療保險的時候，具有相應的病案信息，能夠提高醫院醫療保險制度的合理性和公正性，避免出現弄虛作假現象。

1.3 有利于取得較好的治療效果

在醫療科研技術不斷發展的過程中，醫學科研的主要依據是病案信息。由于病案信息詳細記錄了患者的各種病情和治療過程中出現的變化，臨床可以根據病案信息來調整相應治療措施，判斷治療效果，進而有利于取得較好的治療效果。

2 病案信息管理存在的問題

2.1 醫務人員沒有認識到病案信息管理的重要性

隨著醫療技術水平的不斷提升，再加上我國實施了新的醫改政策，因而到醫院接受治療的人數越來越多，從而給病案信息管理工作人員增加了許多工作量，也對病案信息管理工作提出了更高的要求。由于部分病案工作人員沒有認識到病案信息管理的重要性，在實際工作中沒有認真審查病案信息，只是機械地將病案信息進行存檔，甚至有些病案信息在存檔過程中會出現丟失現象，但沒有及時進行查補。此外，對于有些記錄不全、不詳細的病案信息內容，病案信息管理人員沒有將其整理退回補充，而是全部進行歸檔，從而使病案信息內容出現不全面、記錄不及時、不完整的現象。

2.2 醫院病案信息存在遺失的風險

主治醫師在治療患者疾病期間需要對病案信息進行詳細了解，因而增加了病案信息的使用頻率。但在多次使用過程中，領取病案信息的對象可能有所不同，有時由實習生或進修生來領取患者的病案信息，有時由患者家屬領取，由于沒有嚴格的病案信息領取管理制度，因而容易造成病案信息使用后不歸還的情況，最后造成患者的病案信息資料遺失，為患者的臨床病情管理和救治產生了不良的影響。

2.3 醫院病案信息管理人員不足，而且專業素質不高

近些年，隨著國家越來越重視醫療事業，患者在看病時的困難越來越少，因而就醫問診的人數越來越多。病案數量隨著患者的增多也不斷增多，但很多醫院的病案信息管理人員的數量還是不能滿足需要，從而不利于加強病案信息管理。此外，從事病案管理的工作人員素參差不齊，很多工作人員沒有掌握相應的專業知識，從而導致病案信息管理出現了許多問題。

2.4 醫院病案信息的編碼問題較多

由于病案病案信息屬于醫療檔案資料，工作人員必須按照標準的國際疾病編碼進行疾病分類錄入存檔，這樣不僅能提高病案信息管理人員的工作效率，同時也能減少病案信息的丟失現象。由于病案信息管理人員與臨床醫生之間的交流溝通不足，對于同一患者，其病案信息可能出現錯編、多編或漏編等現象，或者同一患者的病案信息被分別存放在不同的病案袋中，無形中增加了病案信息管理的工作量，同時也容易造成病案信息的丟失和遺漏。

3 加強病案信息管理的對策

3.1 提高病案信息管理人員的專業素養

病案信息是臨床醫療的重要資料之一，具有較高的研究價值，醫院必須對病案信息進行科學管理。提升病案信息管理人員的專業素質是加強病案信息管理的關鍵，每位病案管理人員應該充分認識到自己肩負的重任，認識到該崗位對醫療機構發展的重要性。首先，醫院必須定期對病案信息管理人員進行培訓，提高工作人員的專業技能和文化水平，同時不斷提高病案信息管理工作人員的管理水平。其次，醫院要嚴格要求工作人員，使他們在思想上重視病案信息管理，當工作人員的認識發生變化后，他們的工作態度也會發生很大的變化，從而有利于提高病案信息管理的工作質量。此外，病案信息管理工作人員也要嚴格要求自己，不斷提升自身的專業素養，對于記錄填寫不全面、不完整、與實際病歷不相符的病案要退回重新填寫，然后將正確的病案信息進行歸檔保存。

3.2 對病案信息進行規范化管理

在提升病案管理工作人員的專業素質之后，醫院還要對病案信息進行規范化管理，并要求工作人員按照醫院的規定嚴格實施。首先，病案信息的書寫、傳遞、利用、保管、查閱、建立檔案等都要制定規范的操作制度，確保每個環節都嚴格按照要求操作。當然，在實際操作期間，醫院可以制定賞罰制度，如果相關人員不遵守，可以采取相應的懲罰措施進行處罰，對態度認真的工作人員給予獎勵。此外，病案建立方面也要有規范的操作要求，主要包括病案信息資料的整理、登記、收集、裝訂、編號、排列和歸檔等，都要嚴格按照操作程序實施，而且每個病案信息管理人員都要具有較強的責任心，從而提高病案信息管理的準確性。

3.3 對病案實施信息化管理

隨著信息技術的快速發展，多媒體信息技術成為人們生活中的一部分，對人們的生活和工作產生了非常大的影響。醫院也有必要將信息技術應用于病案信息管理，即實施信息化的病案信息管理，通過網絡信息系統建立信息化的病案信息管理模式。首先，醫院要引進信息化管理設備，將紙質的病案信息錄用信息化管理設備，提高病案信息的管理效率。其次，醫院要及時更新信息技術，不斷提升信息化管理設備的安全性，防止相關病情資料的泄露。

4 結 語

病案信息管理在處理醫患糾紛方面起到非常大的作用。醫院通過全面提高病案管理人員的專業素養、加強病案信息規范化操作、實施信息化的病案信息管理，能夠全面提高病案信息管理的效率和質量。

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