米庫氯銨致全身麻醉術后患者肌力恢復異常延遲1例報道

王 瑤,劉 宿,葛衡江,姚曉燕

(陸軍軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所麻醉科 400014)

因血清膽堿酯酶下降導致肌肉松弛(以下簡稱肌松)藥體內代謝異常以前偶有報道，主要見于使用琥珀酰膽堿后肌力恢復延遲。由于近年來琥珀酰膽堿在臨床應用減少，年輕麻醉醫生很少關注血清膽堿酯酶(CHE)降低后對臨床麻醉管理的影響。自米庫氯銨于國內上市以后，全國范圍內又開始出現因CHE下降致肌力恢復延遲的現象。現將本院1例患者全身麻醉使用米庫氯銨后出現肌力恢復異常延遲的現象報道如下。

1 病例資料

1.1一般資料 患者女，52歲，身高153 cm，體質量55 kg，因“右眼星狀玻璃體黃斑牽拉綜合征、右眼黃斑囊樣變性、右眼葡萄膜炎”被收入本院眼科，并擬于全身麻醉下行“右眼玻璃體部分切除，硅油填充術”。術前1周發現高血壓，最高達177/96 mm Hg，并口服硝苯地平緩釋片20 mg，每日1次，控制血壓于140/85 mm Hg左右；術前訪視未發現其他系統并發癥；無創傷手術史、無其他藥物長期治療史；實驗室檢測顯示血清蛋白、前清蛋白、氨基轉移酶、膽紅素、肌酐、尿素氮均正常，提示肝、腎功能正常；血液生化檢查、血糖、血漿滲透壓及凝血功能及血象正常；影像學檢查無異常；ASA分級為Ⅱ級。

1.2診療經過 患者入室后常規監測血壓148/87 mm Hg、心電圖(ECG)提示心臟節律正常、心率(HR)79次/分、氧飽和度(SpO2)97%。并經右上肢建立靜脈通道，輸入乳酸林格液300 mL后開始麻醉誘導，選用舒芬太尼0.5 μg/kg、異丙酚2 mg/kg、米庫氯銨0.2 mg/kg依次靜脈注入，5 min后行氣管插管，血壓、ECG、HR無明顯波動。氣管插管后連接麻醉機，給予2 L/min的新鮮氣體流量，七氟烷吸入濃度2%，持續泵入瑞芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1；潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率14 bpm,氣道壓力及呼氣末二氧化碳正常。40 min后手術順利結束，共輸入晶體液約500 mL。手術結束前5 min停用瑞芬太尼及七氟烷，手術結束后即刻清理氣道及口腔分泌物，并將新鮮氣體流量調升到6 L/min。約30 min后患者無反應，吸痰時血壓一過性升至190/95 mm Hg,給予佩爾地平0.4 mg靜脈注射血壓恢復146/89 mm Hg，并觀察健側眼瞳孔對光反射靈敏，神經系統檢查未引出神經病理征。急查電解質血清鉀2.9 mmol/L，血糖及其他電解質均正常，無酸堿平衡紊亂。術畢80 min經補鉀治療待血清鉀正常后，肌松監測(歐加農肌松監測儀)采用雙短強直刺激(DBS)作用于左前臂近腕部尺神經，觀察拇內收短肌的運動有明顯衰減，提示有肌松殘余作用，患者體內米庫氯銨代謝存在障礙。立即回顧肝功能檢測指標發現血清CHE僅1 159 U/L(正常值范圍4 000～12 600 U/L)；再次復查肝功能發現CHE降至781 U/L。遂持續泵入右美托咪定0.2～0.5 μg·kg-1·h-1行鎮靜治療，約6 h后再次使用DBS刺激尺神經見拇內收肌活動無明顯衰減，將患者喚醒，呼吸恢復，頻率達17次/分，潮氣量480～530 mL，脫氧觀察無異常后拔出氣管導管，患者返回病房。

次日患者再次行全身檢查，并請相關科室會診，排除肝臟因素、嚴重創傷、嚴重感染及心力衰竭、腫瘤、藥物因素等導致CHE下降。術后3 d復查CHE下降至175 U/L，前清蛋白和血清蛋白及氨基轉移酶均正常，術后4 d患者無明顯不適自動出院。1個月后患者再次來院行術后復查，亦無不適。

2 討 論

2.1米庫氯銨的代謝方式 近5年來國內引進米庫氯銨廣泛用于短小手術的全身麻醉的肌松管理。米庫氯銨是一種短時效的非去極化肌肉松弛藥，屬雙酯結構的芐異喹啉化合物，消除半衰期約2 min，其時效短的原因是因為很快被血清中的CHE迅速分解，分解的速度是琥珀酰膽堿分解速度的70%～80%，只有較少的量通過肝臟代謝后隨尿液和膽汁排出。故而當各種原因引起CHE下降時均可導致米庫氯銨代謝障礙。

2.2血清CHE下降的常見原因 CHE下降主要見于各種原因導致的肝功能障礙，肝臟合成乙酰膽堿酯酶(BChE)的能力下降，同時會伴血漿清蛋白及前清蛋白降低，氨基轉移酶升高，凝血功能下降等；其次BChE下降還常見于有機磷中毒，有機磷與CHE結合后形成共價化合物，不可逆抑制CHE的活性，患者不但有有機磷接觸史，并伴有惡心、嘔吐、瞳孔縮小、昏迷、多汗、唾液分泌增加、腹痛、肌肉震顫、心率減慢等膽堿功能亢進的表現；近年來發現CHE在很多危重病患者的血清中下降明顯，下降的主要機制是肝臟合成下降，機體分解代謝增強等[1]；另外CHE下降還可見于嚴重營養不良、肌肉損傷、皮炎、妊娠以及長期攝入平喘藥物班布特羅[2]、雌激素與雄激素等藥物；也可見于罕見的基因突變患者[3]，如靜止型、非典型和氟阻抗型純合子酶基因異常的患者，其CHE活性極度低下。根據臨床特點分析本院這位患者CHE下降的原因，考慮基因突變的可能性較大，但因其拒絕基因檢測而無法證實。

2.3本例不良事件發生的原因分析 本例因CHE下降而致米庫氯銨代謝障礙導致患者全身麻醉后肌力恢復異常延遲的診斷明確。發生該不良事件的原因主要包括兩個方面：首先是不熟悉米庫氯銨的代謝方式；其次是醫學基礎知識不夠豐富，不了解CHE變化的臨床意義，麻醉術前雖常規進行訪視評估各大系統功能基本正常，卻忽略了CHE單項指標變化對臨床診療的影響；故而用藥前沒有關注CHE的變化導致意外發生。

2.4防治方法 在臨床麻醉工作中應嚴格遵循麻醉前評估[4]，不斷擴充知識面，熟悉各項輔助檢查及實驗室檢測指標變化所預示的臨床意義，并掌握麻醉用藥及圍術期用藥的藥效學和藥代學，以預防類似的醫療差錯事故發生。譬如該病例，因既不了解CHE變化的臨床指導意義又不熟悉米庫氯銨的代謝方式，很容易在術前忽略CHE變化，尤其是在作為獨立指標異常的情況下更是如此。若不慎因CHE下降導致藥物作用時間異常延長，專家建議可使用CHE制劑或新鮮冰凍血漿，但在使用新鮮冰凍血漿時應注意其保存的時間，若超過50 d CHE易失去活性[5]，療效不一定顯著。

[1]ZIVKOVIC A R,SCHMIDT K，SIGL A,et al.Reduced serum butyrylcholinesterase activity indicates severe systemic inflammation in critically ill patients[J].Mediators Inflamm,2015,2015:1-11.

[2]PISTOLOZZI M,DU H,WEI H,et al.Stereoselective inhibition of human butyrylcholinesterase by the enantiomers of bambuterol and their intermediates[J].Drug Metab Dispos,2015,43(3):344-352.

[3]DELACOUR H,LUSHCHEKINA S,MABBOUX I,et al.Characterization of a novel butyrylcholinesterase point mutation (p.Ala34Val),"silent" with mivacurium[J].Biochem Pharmacol,2014,92(3):476-483.

[4]鄧小明，馬宇．麻醉前評估[J]．國際麻醉學與復蘇雜志，2010，31(1)：88-91．

[5]LOCKRIDGE O.Review of human butyrylcholinesterase structure,function,genetic variants,history of use in the clinic,and potential therapeutic uses[J].Pharmacol Ther,2015,148(148):34-46.