以抽搐起病的HIV合并中樞系統(tǒng)感染1例

盧 輝，張學(xué)智，蘇 旭，杜 超

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)外二科，吉林 長春130033)

艾滋病(AIDS)是由艾滋病病毒(HIV)侵犯人體免疫系統(tǒng)，造成以免疫功能損傷及各種機會性感染為主要特征的一組綜合征。大約40%-70%的AIDS病人在住院期間出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其中7%-20%的病人以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。其中常以發(fā)熱、頭痛、頸部抵抗嘔吐等發(fā)病，以抽搐起病的病例較少見。大多數(shù)患者起病急，病情重，因其臨床癥狀及臨床常用輔助檢查結(jié)果無特異性而被臨床醫(yī)師誤診為其他疾病，進而耽誤或影響患者治療。

1 病例資料

患者男性，因突發(fā)四肢抽搐6小時入院。患者發(fā)作時表現(xiàn)為四肢抽搐伴意識不清，大小便失禁，黃色水樣便，無嘔吐，持續(xù)半小時后自行緩解，頭部CT：右側(cè)額顳葉低密度影，既往無高血壓、糖尿病、心臟病病史。既往腹瀉病史3個月，水樣便。3個月前進藏旅游。查體：體溫36.4℃，心率140次/分，患者處于意識朦朧狀態(tài)，雙瞳孔3.0 mm，直接及間接光反射存在，項強2橫指，腹軟，四肢肌力Ⅲ級，肌張力可，雙側(cè)病理征陽性，余查體未見異常。

影像學(xué)資料：頭部MR平掃+增強+DWI：雙側(cè)額葉、雙側(cè)放射冠區(qū)、半卵圓中心區(qū)可見片狀長T1 長T2信號影，邊界模糊，F(xiàn)LAIR呈稍高信號，右側(cè)額葉為著(圖1)，增強掃描未見明顯強化(圖2)。DWI示右側(cè)額葉可見條片狀異常稍高信號影，ADC圖呈高信號(圖3)。

腦電圖(腦電圖期間持續(xù)丙戊酸鈉泵入)提示：描記中兩次發(fā)作，同期腦電未見癇樣波發(fā)放，可見大量肌肉波,全導(dǎo)為低波幅廣泛性的δ波，未見癇樣波。

實驗室資料：①免疫常規(guī):艾滋病病毒抗原及抗體篩查(HIV)196.78 S/CO，HIV抗原抗體初篩陽性；②腦脊液細胞學(xué)提示：白細胞8×106/L,淋巴細胞70%，激活單核細胞3%，實驗室診斷意見：腦脊液中未見異常細胞；③腦脊液生化全套：人免疫缺陷病毒抗體測定(HIV-Ab)陽性，蛋白定性：++++，蛋白定量1.0 g/L.

2 討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)是HIV易侵犯的部位，HIV合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變是由嗜神經(jīng)性HIV毒株對腦組織的感染所致，此外還包括HIV病毒通過直接及間接作用于內(nèi)皮細胞導(dǎo)致血腦脊液屏障的破壞。HIV感染中樞系統(tǒng)后會產(chǎn)生毒性細胞因子和病毒蛋白，從而使中樞系統(tǒng)發(fā)生病變。

HIV合并中樞系統(tǒng)感染的少部分患者CT、MR未見明顯改變，部分患者CT、MR表現(xiàn)為顱內(nèi)單發(fā)、多發(fā)占位性病灶，腦水腫，腦積水，腦白質(zhì)脫髓鞘，進行性多灶性腦白質(zhì)，腦梗死等，少數(shù)患者會出現(xiàn)脊髓病變，因HIV合并中樞系統(tǒng)病變影像學(xué)表現(xiàn)各異，與顱內(nèi)腫瘤、血管性疾病的CT或MR表現(xiàn)無特殊性，因此診斷較為困難。本例患者入院CT提示右側(cè)額顳葉見斑片狀低密度影。MR提示：雙側(cè)額葉、雙側(cè)放射冠區(qū)、半卵圓中心區(qū)可見片狀長T1 長T2信號影，邊界模糊，F(xiàn)LAIR呈稍高信號，右側(cè)額葉為著(圖1)，增強掃描未見明顯強化(圖2)。DWI示右側(cè)額葉可見條片狀異常稍高信號影，ADC圖呈高信號(圖3)，結(jié)合上述影像學(xué)資料尚不能除外腫瘤、腦梗死可能。應(yīng)完善頭部MRS、MRA相關(guān)檢查，因患者出院未做。對于HIV合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，能否出現(xiàn)血管壁的改變有待查證，需在以后的工作和動物實驗進一步去探尋論證。

圖1MR平掃斑片狀高信號影，邊界不清；圖2MR增強病變區(qū)域未見明顯強化；圖3DWI提示條狀高信號

HIV合并中樞系統(tǒng)病變的臨床表現(xiàn)因其導(dǎo)致的顱內(nèi)病變位置的不同，患者可能出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐、頸部抵抗等一種或者多種臨床癥狀。許多患者因HIV感染后免疫系統(tǒng)遭到破壞機體易受到真菌、細菌、病毒、寄生蟲等感染，從而掩蓋病情易導(dǎo)致誤診、漏診。本例患者抽搐起病，抽搐后立即出現(xiàn)意識不清、惡心嘔吐、頸部抵抗等，入院后給予丙戊酸鈉持續(xù)泵入、降顱壓、抑酸、補液、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，患者間斷發(fā)熱、頸部抵抗癥狀，結(jié)合既往出游病史行腰穿檢查，免疫常規(guī)、腦脊液細胞學(xué)及生化提示HIV陽性，結(jié)合患者影像學(xué)表現(xiàn)、實驗室檢查，明確患者診斷。進一步給予抗病毒藥物后轉(zhuǎn)入專科醫(yī)院救治。

目前診斷HIV合并中樞性病變依賴于腦脊液的病原學(xué)檢查，結(jié)合患者的CT、MR平掃增強、MRS、DWI等多種輔助檢查來診斷，另外感染HIV的患者易合并多系統(tǒng)混合感染，而掩蓋病情導(dǎo)致被誤診、漏診，在面對癥狀與現(xiàn)有的檢查結(jié)果不符時，注意篩查，完善相關(guān)檢查操作，仔細分析檢查結(jié)果，這樣才能做到早期診斷、早期治療、減少因誤診漏診而引起的病情的遷延，從而拿出合理的治療方案，提高診療效果，進一步減少患者痛苦，延長患者壽命，提高患者生活質(zhì)量。

[1]聶靜敏,蔡衛(wèi)平,郭朋樂,等.人類免疫缺陷病毒相關(guān)神經(jīng)認知障礙的發(fā)病機制及治療進展[J].中華傳染病雜志,2017,35(4)：251.

[2]高傳平,蔣 鋼,段 峰,等.艾滋病進行性多灶性白質(zhì)腦病MRI表現(xiàn)分析[J].中華放射學(xué)雜志,2016(2):138.

[3]官麗倩,盧洪洲,沈銀忠,等.艾滋病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變病人的疾病譜分析[J].中國艾滋病性病,2016(7):510.

[4]覃蘭惠,莫雪安,黃 文,等.艾滋病合并神經(jīng)系統(tǒng)病變70例臨床分析[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2014(2):109.

[5]劉春禮,關(guān) 琦,侯明杰,等.艾滋病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變128例臨床分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2012,15(17):25.

[6]李太生.艾滋病患者神經(jīng)認知損害發(fā)病機制研究現(xiàn)狀[J].中華傳染病雜志,2012,30(1):1.

[7]Luma H N,Tchaleu B C,Temfack E,et al.HIV-Associated Central Nervous System Disease in Patients Admitted at the Douala General Hospital between 2004 and 2009:A Retrospective Study[J].AIDS Res Treat,2013:709810.

[8]Kano Y,Kodaira M,Ushiki A,et al.The Complete Remission of Acquired Immunodeficiency Syndrome-associated Isolated Central Nervous System Lymphomatoid Granulomatosis:A Case Report and Review of the Literature.[J].Intern Med,2017,56(18):2497.

[9]Del VL,Piaoviedo S.HIV disorders of the brain:pathology and pathogenesis[J].Frontiers in Bioscience A Journal & Virtual Library,2006,11(1):718.

[10]Peregudova AB,Shakhgil'Dian VI,Tsvetkova OO,et al.The pattern of central nervous system lesions in HIV-infected patients of the specialized unit in infectious disease hospital[J].Ter Arkh,2010,82(11):22.