1例慢性心衰合并肺栓塞的診治體會

張格慶,張二偉,桑 翠,王高尚,王 莉,張 晶,費 瑜

(吉林大學第二醫院 心內科,吉林 長春130041)

慢性心衰與肺栓塞(PE)是臨床上較難鑒別的疾病,常常發生誤診漏診[1,2],有研究表明,兩種疾病可以同時并存,但其發生率僅為0.19%,給臨床診斷帶來不便,筆者收治1例漏診多年的慢性心衰合并PE患者,現報告如下。

1 病例資料

56歲男性,3年前出現活動后胸悶,每次持續約3-5 min,向頸部放散,休息后好轉,因發作不頻繁,未經診治。期間患者曾經因夜間呼吸困難及雙下肢浮腫在當地醫院診斷為“冠心病、心力衰竭”, 給予糾正心功能等治療后癥狀好轉。此后上述癥狀時常出現且逐年加重。5 d前再次出現癥狀伴咳嗽、咳痰,痰中偶有鮮紅血液,自服利尿劑等藥物無效(劑量不詳),就診于我院。既往有吸煙史(20支/日),無高血壓病和糖尿病病史,無肺、腦疾病病史,無長期臥床、手術、外傷和靜脈曲張等病史。血壓130/90 mmHg,脈搏86次/分,體溫35.9℃,呼吸19次/分,口唇發紺,頸靜脈充盈,無肺氣腫體征,雙下肺呼吸音弱,未聞及明顯干、濕啰音。心界向兩側擴大,第一心音強弱不等,節律絕對不規整,脈搏短絀,P2>A2。心尖部聞及2/6級收縮期吹風樣雜音,肝肋下未觸及,腹水征陰性,雙下肢中度浮腫,雙下肢無靜脈曲張。除NT-proBNP：7 660 ng/L外,血常規、肝功能、腎功能、甲功三項、肌鈣蛋白、凝血常規、D-二聚體：0.47 μg/ml(0-1 μg/ml)、血氣分析等檢驗結果均未見明顯異常。心電示心肌缺血,房顫和完全性右束枝傳導阻滯。胸部CT示雙肺炎癥,心影明顯增大,心包積液,肺動脈段突出。心彩示右室、右房及左房增大,左室舒張功能減退,肺動脈高壓,心包積液。雙下肢血管彩超：未見明顯異常。肺動脈CTA示：右肺動脈及雙肺各葉動脈可見多發充盈缺損。雙下肢靜脈顯影良好,其內未見明確充盈缺損(圖1)。復查D-二聚體水平仍正常。診斷為：缺血性心臟病、心律失常-完全性右束支傳導阻滯、房顫、心功能Ⅲ級、肺部感染、PE。繼續糾正心功能,加用系統抗凝治療。囑其出院后繼續原方案治療,失訪。

圖1 右肺動脈及雙肺各葉動脈可見多發充盈缺損

2 討論

本例患者有夜間陣發性呼吸困難及雙下肢中度水腫,頸靜脈充盈,心界向兩側擴大,P2>A2,BNP明顯升高,胸部CT示肺動脈高壓,心彩示心臟增大、左心舒張功能減退,肺動脈CTA提示PE,經糾正心功能治療后癥狀有明顯改善,因而慢性心衰合并PE的診斷基本明確。慢性心衰合并PE的病理機制可能是由于心功能下降后血液淤滯在肝臟和外周血管,加之長時間利尿或過度利尿引起體液丟失,引起血液濃縮粘滯度增高,以及機體滅活凝血因子的能力下降等因素所致[1,2]。

本例為中年男性,無慢性咳痰喘病史,無急性右心衰竭的表現和肺氣腫體征,有吸煙史、心肌缺血的癥狀和心影增大,心電圖有心肌缺血和房顫、彩超示左心舒張功能減退證據,盡管沒有其他佐證(如冠狀動脈造影等),冠心病的診斷應該明確。

本例引起誤診的原因可能有以下幾點：①臨床診斷思維比較局限,因為目前臨床上表現為典型的PE癥狀(呼吸困難、胸痛、咯血三聯征)相對不多,而大多數患者癥狀不典型[3,4],加之慢性心衰比PE更為常見,故導致PE漏診。②過度依賴于有關實驗室檢查。動脈血氣分析可表現為低氧血癥及酸堿平衡失調,但約20%確診為PE的患者血氣分析結果正常[5]。BNP明顯升高多見于心衰,但其升高也見于PE。當前臨床診斷PE往往是在D-二聚體升高的情況下才予以考慮,而D-二聚體診斷PE的敏感性較高,特異性較低[5],因此,臨床時常發生誤診。至于PE患者D-二聚體陰性的原因還不十分清楚,可能與血栓發生時間較長、血栓發生的位置、血栓的新舊和D-二聚體檢測的方法有關[6-8]。

對于慢性心衰患者如果有以下幾種情況要高度懷疑合并PE的可能,即使D-二聚體陰性,也不要輕易放棄PE的診斷線索[9]：①無明顯心衰誘因,突發呼吸困難伴心動過速；②心衰患者經積極的利尿、強心等抗心衰治療癥狀未見明顯好轉；③心衰癥狀及體征減輕,但存在持續性低氧、口唇發紺、肺動脈高壓；④有房顫、咯血、出現呼吸困難癥狀不能用其他疾病解釋。

慢性心衰合并PE的治療要在分別治療兩病同時,還要兼顧兩病的內在聯系,如治療不當可導致患者病情加重,甚至死亡。抗凝及溶栓是該病治療的關鍵。有文獻報道,心力衰竭合并PE患者溶栓治療能降低患者的死亡率[10],但由于心衰時淤血的肝臟常影響凝血因子的正常功能,不選好適應證容易引起出血。目前認為低危險組患者應給予抗凝治療,中危組應先行溶栓治療,隨后給予抗凝治療；高危組無論是否行溶栓治療,都須加強抗凝治療[11]。此外,對于心衰合并PE患者還要積極采取措施進行預防,促進血液回流,防止血液淤滯導致高凝狀態,如適當抬高下肢,促進下肢血液回流,病情改善后盡早下床活動等。

綜上,慢性心衰合并PE雖極為少見,但誤診的后果極為嚴重,臨床上要引起重視,對高度懷疑PE者,即使D-二聚體陰性,也應行肺動脈CTA檢查,以便于盡快明確診斷并給予及時治療。

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