ESD治療胃黏膜病變的出血相關因素分析

張 克,李丹丹,張 斌

(吉林大學中日聯誼醫院 內鏡中心，吉林 長春130033)

早期胃癌是指癌組織僅局限于胃黏膜層或黏膜下層，不論有無淋巴結轉移。2014年日本胃癌治療指南中指出，內鏡黏膜下剝離術(ESD)是治療包括早期胃癌在內的胃黏膜病變的標準策略，可對病灶進行整塊切除。ESD是在內鏡黏膜切除術(EMR)基礎上運用特殊內鏡器械一次性完整切除較大消化道黏膜及黏膜下病變的內鏡治療方法，具有不改變消化道結構、創傷小、恢復快，較傳統外科手術住院時間短等優勢，尤其適用于不能耐受或不愿接受剖腹手術的患者[1]。本研究旨在探討ESD治療胃黏膜病變的出血相關危險因素。

1 資料及方法

1.1臨床資料

回顧性分析2013年1月至2017年5月期間，于吉林大學中日聯誼醫院內鏡中心行ESD治療胃黏膜病變的110例患者的臨床病歷資料。排除：(1)術后追加外科手術2例；(2)抬舉征陰性無法切除者1例。共納入研究者107例，術前常規檢查患者無嚴重凝血功能障礙，無嚴重心肺腦疾病均可耐受手術。

記錄如下因素：(1)患者基本情況：性別、年齡、吸煙飲酒史、合并基礎疾病情況(高血壓病、糖尿病及其他疾病如冠心病、腦梗死、慢性腎臟病等)、既往應用抗凝藥物情況等。(2)病變情況：病變大小、位置(胃竇、胃角、胃體、賁門-胃底)、病理類型、患者合并的病變數目等。(3)操作相關情況：手術時間、術中出血及術后出血情況、是否整塊切除、并發癥情況等。

1.2ESD操作步驟

手術均由具有豐富經驗的內鏡醫師完成，操作要點如下：應用Dual knife于病變邊緣0.5-1 cm進行標記，黏膜下注射含有美蘭的生理鹽水，抬舉征(+)，使用Dual knife進行環形切開，IT-2 knife和(或)Dual knife進行黏膜下剝離，術中出血應用熱活檢鉗或電凝止血，若出血量較大，應用止血夾夾閉血管殘端，直至病變完全剝離，再次應用熱活檢鉗及氬氣刀處理創面，術畢。

1.3術后處理

術后禁食水至少24小時，若患者創面較大，出血及穿孔風險較高則適當延長禁食水時間；對于手術范圍較大、操作時間較長、反復進行黏膜下注射或可能導致消化道穿孔者，給予預防感染[2]；同時給予抑酸、補液、保護胃黏膜及對癥治療，并留置胃管，注意觀察引流液顏色，警惕術后出血。密切關注患者生命體征、體溫，是否存在發熱、惡心、嘔吐、腹痛、皮下氣腫、黑便、便血等癥狀。若患者無上述不適癥狀出現，術后第2天可進溫全流食，后可進溫半流食，禁食刺激性、質硬或富含纖維的食物。

1.4術中及術后出血的評價標準

Jeon SW等[3]提出關于術中出血的分級：0 級，術中無明顯出血；1 級，可自行停止的極少量出血；2 級，可通過內鏡下電凝或止血夾較容易止血成功的少量出血；3 級：內鏡下需多次電凝及應用多枚止血夾才可以止血成功的大量出血。

Kim等[4]提出術后遲發性出血的標準：①出現嘔血、黑便或頭暈；②血紅蛋白下降> 20 g/L；③血壓下降> 20 mmHg 或心率增加> 20/min；④胃鏡提示術后出血(ForrestⅠ型/Ⅱa-Ⅱb型)，以上4條至少滿足2項。

1.5統計學方法

使用SPSS21.0統計學軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

患者基本情況：本研究共納入107例患者，年齡26-80歲，平均55.8歲，其中男53例，女54例；存在吸煙飲酒史48例；合并高血壓48例，糖尿病12例，合并其他疾病20例(主要有冠心病、腦梗死、慢性腎臟病等)；既往長期(大于1年)應用抗凝藥6例。

病變情況：5例患者存在2處病變，共112處病變中110處成功切除，成功切除率98.2%，其中整塊切除105處(93.7%)；操作用時30-176 min；病變大小約0.5-5.0 cm；病變位于胃竇(32處)、胃角(13處)、胃體(37處)、賁門-胃底(30處)；術后病理為早期胃癌(15處)、高級別上皮內瘤變(42處)、低級別上皮內瘤變(45處)、異位胰腺(3處)及其他7處(類癌4處、顆粒細胞瘤1處、增生性息肉2處)。

根據Jeon SW等[3]提出關于術中出血的分級，107例患者(112處病變)中有10例患者(13處病變)出現術中3級出血，術中病變出血率為11.6%，其中12處病變術中多次電凝止血成功，1處多次電凝止血不理想，應用止血夾夾閉血管后成功止血。

ESD術中出血相關因素分析見表1，病變位于胃竇、胃角、胃體、賁門-胃底的出血率分別為6.3%、23.0%、2.7%、23.3%；術后病理為早期胃癌、高級別上皮內瘤變、低級別上皮內瘤變、異位胰腺及其他的病變出血率分別為40.0%、4.8%、6.7%、33.3%、14.3%。如上可見，病變位于賁門-胃底及病理為早期胃癌的術中出血率高于其他情況，差異具有統計學意義(P<0.05)。病變位于胃底-賁門部及病理為早期胃癌是術中出血的危險因素。

表1 ESD術中出血相關因素分析

根據Kim等[4]提出術后遲發性出血的標準，6例(5.4%)出現術后出血，其中4例(66.7%)術后24小時內出血，2例(33.3%)術后1周內出血。6例患者中2例經內科保守治療后緩解，未再出血，4例患者經內鏡下止血后緩解。

ESD術后出血與未出血相關因素對比見表2，病變直徑≥4 cm與<4 cm出血率分別為14.8%、2.4%；病變位于胃竇、胃角、胃體、賁門-胃底的出血率分別為15.6%、0%、0、3.3%；術后病理為早期胃癌、高級別上皮內瘤變、低級別上皮內瘤變、異位胰腺及其他的病變出血率分別為20.0%、4.8%、0、0、14.3%。如上可見，病變直徑≥4 cm、病變位于胃竇部及病理為早期胃癌的術后出血率明顯高于其他情況，差異具有統計學意義(P<0.05)。病變直徑≥4 cm、病變位于胃竇部及病理為早期胃癌是術后出血的危險因素。

本研究無穿孔及其他嚴重并發癥發生。

表2 ESD術后出血相關因素分析

3 討論

ESD能夠實現胃部病變的一次性整塊切除，其保留了消化道原有的生理結構，減少了術后由于胃腸道改造所導致的并發癥[5]，提高了生活質量，因此對于胃黏膜病變，越來越多的患者選擇內鏡下治療。術中及術后遲發性出血是ESD最常見的并發癥，發生率約3%-7%[6]。術中出血是不可避免，當出血量較小時，應用熱活檢鉗、電凝等即可止血成功，但當出血量較大時，不僅影響操作視野，更易導致患者貧血甚至失血性休克，術中出血成為影響ESD廣泛開展的主要因素之一[7]。同時，術后遲發性出血較隱匿，來勢兇險甚至危及生命。不同研究者對于出血率的報道差異較大，除外對出血定義的不同外，還存在患者自身情況、病變情況、操作者技術能力等因素的影響[8]，因此不僅要求ESD由具有豐富經驗的醫師操作，更要對出血的相關因素進行了解，術前仔細評估、對病變的情況有清晰的認識。

本研究發現，病變位于胃底-賁門部、病理為早期胃癌是術中出血的危險因素(P<0.05)。病變直徑≥4 cm、病變位于胃竇部及病理為早期胃癌是術后出血的危險因素(P<0.05)。在解剖上，胃上2/3的黏膜下血管直徑較下1/3黏膜大、數量多，食管-胃連接處黏膜肌層較薄，缺少漿膜層保護[1]，出血風險大，且胃底部視野受限，有時需要內鏡下反轉操作，更增加了操作的難度及時間。而胃竇部病變為術后出血的危險因素，與張軼群等[9]研究結果相似。術中胃上部病變由于血管豐富更易出血，操作過程中給予充分電凝止血，減少了術后出血的風險。Oda等[10]認為胃竇部的蠕動也可能導致術后出血風險增加。馮秀雪等[11]研究結果提示術后出血與病變部位無明顯關系，考慮與ESD術后常規預防凝固創面可見血管有關，從而消除上述因素影響，這也提示操作者術中及時處理潰瘍基底暴露的血管，能夠一定程度上減少出血的發生。術后病理為早期胃癌出血風險較異型增生高，癌變組織相比癌前病變血管豐富，腫瘤呈浸潤性生長[8]，術中更易損傷血管。有學者研究表明[12，13]，有效的黏膜下注射可以減少出血的發生，因此可通過術中多次黏膜下注射，使黏膜充分抬舉以減少出血的發生。一般情況下，病變越大，術后的創面范圍越大，其更具有豐富的血管，導致出血的風險增加，同時操作時間也相應延長，加重了出血的風險。也有報道顯示病變長度≥5 cm是ESD術后出血的危險因素[11，14]。因此術中在保證完全切除的前提下，應盡可能縮小創面，及時處理出血的血管，對于創面較大的患者，術后胃管放置時間可適當延長，密切觀察引流液顏色及病情變化，及時發現遲發性出血。還有研究證實[15]既往服用抗凝藥物患者出血的風險更大，而本研究中既往服用抗凝藥物的患者未見明顯出血，可能與術前術后均要求患者停用抗凝藥物至少2周有關。

綜上，ESD治療胃黏膜病變安全有效，但仍應警惕ESD術后出血，及時發現并內鏡下止血。病變位于胃底-賁門部及病理為早期胃癌是術中出血的危險因素，病變直徑≥4 cm、病變位于胃竇部及病理為早期胃癌是術后出血的危險因素，應在術前仔細評估、術中謹慎操作、術后密切觀察，以防止并發癥的出現。

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