應用MRI鑒別小腎癌與乏脂型血管平滑肌脂肪瘤的研究

程勁松，韓津梁

(1.錦州市中心醫院 放射科,遼寧 錦州121000;2.吉林大學校醫院 放射科)

腎細胞癌作為最常見的腎惡性腫瘤，經常需要與腎良性腫瘤血管平滑肌脂肪瘤(AML)鑒別。對于存在大量脂肪的AML而言，兩者之間的鑒別通常比較容易，而對于乏脂肪的AML而言，兩者在影像上鑒別比較困難，術前小腎癌和腎良性腫瘤的誤診率為1.7%-22.0%[1]，可見腎臟小腫瘤的術前定性診斷對臨床治療工作具有重要的意義。目前基于定量化參數分析并與病理結果對比，確認MRI平掃及增強掃描對鑒別小腎癌和乏脂AML的敏感性、特異性和準確性意義較大。本研究旨在探討MRI壓脂T2WI、同反相位成像和動態增強掃描的信號強度特點等成像參數定量分析其對小腎癌和乏脂AML的鑒別診斷價值。

1 材料與方法

1.1病例選擇回顧性分析2010年1月-2016年12月就診于本院且行外科切除或經皮腎穿刺活檢術獲得病理學證實的小腎癌和乏脂型AML病例。

1.1.1納入標準 經皮腎穿刺活檢術或外科切除術后病理證實的小腎癌或乏脂AML，全部病例術前均完成MRI平掃(包括T1WI、T2WI、同反相位)及動態增強掃描序列，圖像清晰能夠用于診斷和數據分析，計算信號強度(SI)比值。

1.1.2排除標準 缺乏病理結果，MRI圖像序列不完全，未進行動態增強掃描。

1.1.3最終納入病例數 患者一般情況，小腎癌51例,其中男32例,女19例,年齡28-72歲，平均年齡51.3歲；乏脂型AML28例,其中男11例，女17例，年齡31-59歲，平均年齡53.7歲。病灶最大直徑3.8±1.2 cm。

1.2檢查方法

全部檢查均在SIEMENS AVANTO 1.5T磁共振上完成，患者取仰臥位，掃描范圍從膈頂至雙腎下極。掃描序列包括平掃軸位T1WI(SE)、冠狀位T2WI(TSE)、軸位T2WI壓脂、同反相位(in/out phase)，三期動態增強3D T1WI(fat saturation)。增強掃描造影劑Gd-DTPA由高壓注射器以2.5 ml/s的速率經肘靜脈注入，劑量為0.1 mmol/kg。MRI檢查參數參見表1。

表1 MRI檢查參數

所有掃描獲得圖像均在工作站進行數據測量及分析。分別在壓脂T2WI上、同反相位及動態增強掃描各期對腫瘤實性部分測量其SI值。病灶測量時，避開出血、壞死區，選擇實質部分畫出二個感興趣區測SI值，取平均值，不同序列測量時選擇相同位置或層面。

1.3影像分析方法

全部圖像數據分析是由2位高年資主治醫師(從事MRI診斷工作10年以上)在雙盲情況下完成，對于存在疑問的圖像，經2人商討之后得到相應結果。測定腫瘤信號強度SI值，計算壓脂T2WI上腫瘤與同側正常腎實質SI值之比；同反相位病灶SI比值百分比(SII ，SI index)，即(SIin-SIopp)/ SIin×100，SIin和SIopp指同反相位上的信號強度值；增強掃描動脈期-延遲期病灶強化SI比值(A/D值)，即(SIart-SIpre)/(SIdel-SIpre),其中SIpre、SIart、SIdel分別代表病灶在增強前預掃、增強掃描動脈期及延遲期的SI值。通過與病理結果比對，確認區分乏脂型AML和小腎癌的邊界值及相應的敏感性，特異性和準確性。

1.4統計分析

全部數據統計應用SPSS12.0軟件完成，P值<0.05認為差異具有顯著性。以病理結果作為金標準，判斷MRI圖像區分乏脂AML與小腎癌之間診斷的敏感性、特異性和準確性。通過對繪制壓脂T2WI病灶與正常腎實質SI比值、同反相位病灶SII百分比及增強掃描病灶A/D 值各自的ROC(操作者曲線)分析Cut-off值的同時獲得最大敏感性和特異性的邊界值。

2 結果

小腎癌在壓脂T2WI病灶與正常腎實質SI比值為1.43±0.69，乏脂AML在壓脂T2WI病灶與正常腎實質SI比值為0.57±0.23，乏脂AML較小腎癌具有較低T2WI信號強度值(P<0.05)；小腎癌同反相位病灶SII百分比為(9.25±4.36)%，乏脂AML同反相位病灶SII百分比為(27.38±10.21)%，乏脂AML較小腎癌具有較高的同反相位信號強度比值百分比(P<0.05)；增強掃描小腎癌病灶A/D 值為1.38±0.73，乏脂AML的A/D 值為1.73±0.56。較小腎癌具有較高的動脈期-延遲期增強信號強度比值(P<0.05)(圖1、2)。通過對ROC(操作者曲線)分析的邊界值(Cut-Off值)設定:乏脂AML的T2WI SI比值<0.8，SII>21%，A/D比值>1.6，應用此邊界值量化區分小腎癌和乏脂血管平滑肌脂肪瘤的敏感性，特異性和準確性，見表2。

圖1右腎小腎癌，男,54歲。(a)軸位T2WI壓脂像:病灶與腎實質比較呈不均勻高信號，SI=1.89；(b、c)同相位和反相位圖像:反相位圖像顯示病灶較同相位有所減低，SII百分比=15.26%；(d、e、f)動態增強掃描圖像:(d)為預掃，動脈期(e)與延遲期(f)比較顯示明顯不均勻強化，A/D=1.4。

圖2右腎乏脂AML，女，34歲。(a)軸位T2WI壓脂像：病灶與腎實質比較呈均勻低信號，SI=0.59；(b、c)同相位和反相位圖像：反相位顯示病灶較同相位圖像明顯減低，SII百分比=53.82%；(d、e、f)動態增強掃描圖像:(d)為預掃，動脈期(e)與延遲期(f)比較顯示明顯均勻強化，A/D=2.2。

表2 應用邊界值鑒別乏脂AML與小腎癌的敏感性、特異性和準確性(%)

3 討論

腎細胞癌是最常見的腎惡性腫瘤，其中小腎癌(直徑≤4 cm)約占腎癌發病率的28.4%[2],腎血管平滑肌脂肪瘤(AML)是最常見的腎良性腫瘤，發病率大約為0.3%-3%[3]。AML由不同比例的脂肪組織、血管及平滑肌組成，病理上將脂肪成分<25%的腎AML定義為乏脂型AML[4]，其發生率為22.5%[5]。對于小腎癌而言，由于腫瘤較小，出血囊變壞死等改變少見，與乏脂型AML表現類似，二者在影像學上鑒別比較困難。鑒于良、惡性腫瘤治療方式和預后不同，二者在術前的明確診斷具有重要臨床應用價值。

本研究發現，在壓脂T2像上，小腎癌呈高或稍高信號，信號多不均勻，而乏脂AML則呈低或稍低信號，信號多數較均勻，T2WI SI值<0.8，這一特點對于腎臟小的實質性腫瘤，具有重要的鑒別診斷意義[6]。有學者研究認為乏脂型AML在T2加權像上表現為低或稍低信號是由于病灶內含有較多的平滑肌組織造成的[7]。

本研究中小腎癌及乏脂型AML的同反相位SI比值百分比 (SII)都有所減低，但二者減低的程度不一樣。小腎癌的同反相位SII值為(9.25±4.36)%，乏脂AML的同反相位SII值為(27.38±10.21)%，乏脂型AML的同反相位圖像信號強度減少比值大于小腎癌，且SII>21%，這一結果與Sasiwimonphan等[8]報道相符，為此本研究結果提示同反相位SII值>21%可做為乏脂AML與小腎癌的鑒別點之一。

增強掃描病灶的強化特點與其血流動力學及病理改變密切相關。裴莉等[9]認為強化均勻是乏脂型腎AML的表現特征，而小腎癌由于其病灶實質成分生長速度不同，難以均一強化。王智宏[10]研究發現乏脂型腎AML具有增強掃描強化均一及延遲期強化的特點。本研究中51例小腎癌均表現為不均一強化，28例乏脂型AML中25例(89.3%)表現為均勻強化。小腎癌多表現為動脈期明顯不均勻強化，靜脈期和延遲期造影劑很快廓清，這可能是由于小腎癌含豐富的血竇及毛細血管，易造成病灶出血和壞死，因此腫瘤強化常表現為不均一，同時小腎癌的富血供特點造成對比劑的快速廓清[11]。與小腎癌不同的是,乏脂型AML多表現為動脈期均勻強化，靜脈期及延遲期漸進性強化或延遲強化，A/D值多>1.6，這可能與乏脂型AML中含有的平滑肌和血管比例不同相關。含平滑肌比例較多的腫瘤表現為延遲強化，含血管成分比例較多病灶呈一過性強化，而含平滑肌和血管比例相仿時呈持續強化[12]。我們研究結果提示乏脂型AML病灶強化的均一性和動態增強掃描A/D值多>1.6這一特點對于鑒別乏脂型AML與小腎癌有重要意義。

綜上所述，綜合分析病灶在壓脂T2WI像上SI值、同反相位SII值百分比、動態增強掃描A/D值及病灶強化均勻與否，可對小腎癌和乏脂型AML在術前進行鑒別診斷，這有助于為臨床診治工作及預后提供可靠的依據。

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