影像學在頸椎椎管內腫瘤中的診斷價值

裴兵兵，曲 揚，康明陽，董榮鵬，趙建武

(吉林大學第二醫院 脊柱外科， 吉林 長春130041)

在脊柱腫瘤中，頸椎腫瘤屬于疑難病、少見病，早期癥狀不明顯，往往在壓迫脊髓或神經根時出現癥狀。腫瘤發生的節段、部位及病理類型等各有不同，診斷比較困難，容易出現誤診、漏診等情況。本文探討影像學對頸椎椎管內腫瘤的診斷應用價值及臨床指導作用。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院從2013年1月至2017年6月收治的24例頸椎椎管內腫瘤患者的臨床資料。男12例，女12例;年齡27-65歲，平均48.9歲。病程時間最短2周，最長10年，其中2例有外傷史，為減小偏倚，去除外傷及時間最長患者，平均病程時間8.2月。

臨床主要癥狀：多數患者主要有頸背部疼痛癥狀，同時伴麻木、感覺障礙、四肢活動不靈等癥狀，其中頸背部疼痛共23例，單上肢疼痛7例，雙上肢疼痛3例，雙上肢麻木5例，四肢感覺異常5例，單上肢無力3例，雙下肢無力3例，四肢無力5例，外傷2例，無癥狀1例。

主要體征：局部壓痛14例，主要在棘突或棘旁、肩部等處；頸椎活動受限11例；四肢肌力減退11例；淺感覺減退8例；腱反射亢進8例，腱反射減弱2例；臂叢牽拉試驗陽性5例；椎間孔擠壓試驗陽性6例；椎間孔分離試驗陽性5例；Hoffomann征6例 Jackson征9例；Lhermitte征8例。

1.2輔助檢查

影像學檢查包括頸椎正側位及動力位X線片，頸椎CT平掃及三維重建，頸椎MRI及頸椎增強MRI檢查。配合手術術后病理結果分析定性診斷準確率。

2 結果

病變節段C1-2 2例，C2 2例,C2-3 4例，C4-5 2例，C4-6 2例，C4-7 2例，C6-7 2例，C7 6例，C7-T1 2例。病變累及1個節段8例，累及2個節段12例，累及3個節段2例，4個節段2例。累及上頸椎8例，累及下頸椎20例。在X線片中可見5例頸椎生理曲度消失，2例椎間孔變形，2例軟組織影改變。在CT及三維CT中可見5例椎間孔擴大，9例脊髓軟組織占位影改變。在MRI及增強MRI中24例均出現脊髓占位性信號改變，伴不同程度的強化信號。24例患者中髓內腫瘤4例，髓外硬膜內腫瘤18例，硬膜外腫瘤2例。影像學定位診斷準確率95.8%，其中1例硬膜外血管瘤誤判斷為髓內硬膜外腫瘤。病理診斷結果為腦膜瘤8例，神經鞘瘤10例，室管膜瘤2例，星形細胞瘤2例,毛細血管瘤2例，影像學定性準確率87.5%。具體術后病理診斷及核磁初步診斷結果比較見表1。

表1 頸椎椎管內腫瘤MRI 和病理診斷結果比較

3 討論

3.1頸椎椎管內腫瘤的臨床特點

臨床癥狀可單一表現，也可混合存在，主要表現有疼痛、感覺及運動障礙。疼痛常為首發癥狀，易于頸椎病混淆，大體表現為兩種：頸局部疼可能是由于骨膜、韌帶等受到炎性刺激而導致，雙上肢及背部疼痛是由于神經根受到壓迫而引起。感覺障礙表現感覺平面異常伴麻木感，與腫瘤所在部位相關。運動障礙表現雙上肢或四肢活動不靈，伴踩棉感。少數患者出現自主神經功能障礙，二便功能異常或Horner征。

3.2頸椎X線

頸椎X線往往是首選的檢查，包括正側位、動力位檢查，雖然腫瘤往往累計脊髓或神經根，骨質密度的改變在早期腫瘤中難以從普通X線片中發現。但當椎體受累導致畸形、塌陷或鉤椎關節脫位時，頸椎X線片用于判斷大體的骨質情況及關節活動度[1]，同時與術后及隨訪時的檢查結果進行對比，判斷頸椎穩定性。本組病例中頸椎X線片示5例頸椎生理曲度消失，2例出現椎間孔變形。

3.3CT及三維CT

CT尤其CT重建消除軟組織影的干擾，對骨性結構分辨率較高，鑒別骨質破壞性質，如溶骨性或成骨性破壞。術前測量椎體的各徑線，選擇合適的內固定物。同時對特殊的頸椎解剖結構，如椎弓根、關節突、側塊等進行評估。囊腫、鈣化、低密度腫瘤等密度差異大的病變有較高的診斷準確率[2]。本組病例中頸椎CT平掃及三維重建顯示骨性結構無明顯破壞，頸椎側塊及椎弓根無變異，5例可見椎間孔擴大，9例可見脊髓軟組織占位影。

3.4MRI及增強MRI

MRI是診斷椎管內腫瘤最有價值的影像學檢查方法[3]，能夠顯示腫瘤大小、位置，與脊髓神經關系，為外科醫生提供詳盡的手術細節，同時特定MRI信號和增強方式特征，可作出定性診斷[4]，與病理結果比較，本研究中定性診斷正確率87.5%。椎管內腫瘤按位置關系分為髓內、髓外硬膜下及硬膜外腫瘤。其中以髓外硬膜下最多見，約占50%-55%[5]。具體腫瘤性質不同，影像表現有顯著差異：星形細胞腫瘤，主要特征是脊髓寬基底，以梭形為主，呈長T1長T2信號改變，增強掃描可異常強化[6]。神經鞘瘤以單發為主，呈長T1、長T2信號改變，增強掃描可異常強化[7]。室管膜瘤，病變部位出現結塊現象，界限清晰，呈長等T1、長T2信號改變，增強掃描可不均勻強化[8]。腦膜瘤組織影像以圓形為主，邊界清晰，呈長T1、長T2信號改變，增強掃描強化明顯[9]。血管瘤基底較寬，呈等T1，長T2信號改變，增強掃描可均勻強化。

伴隨MRI檢查在術前診斷中的普及,Toyama等在1992年報道了新的脊髓啞鈴型腫瘤的分型方法[10]，該方法對頸椎腫瘤手術方式的選擇有重要的指導意義[11]。本組病例Toyama分型，Ⅰ型12例，Ⅱa型2例，Ⅱb型2例，Ⅲa型6例，Ⅴ型2例。IF分期：1期22例，2期2例。TF分期：1期24例。對于Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅲa、Ⅳ型或Ⅴ型腫瘤，通過頸后中線入路全切除腫瘤組織；對于Ⅱb型、Ⅱc型、Ⅲb型腫瘤,建議結合椎管內部分腫瘤的大小和位置選擇頸前、頸后聯合入路[12]。在Toyama分型指導下進行術前設計，選擇最佳的手術入路，減少對組織創傷的同時完整的切除瘤體。本次研究共22例行后正中入路，2例行后前入路。

綜上分析，我們認為通過X線片、CT，尤其MRI等影像學檢查，對明確頸椎椎管內腫瘤性質具有診斷價值，同時可以指導手術治療方案，有利于降低手術風險及術后并發癥，減少患者的疾病痛苦及經濟負擔。

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