應用3D CT重建評估翼突外側板對三叉神經射頻熱凝手術的影響

郭志鋼,王 涵,李朝輝,趙興利,田 宇,程 敏

(1.吉林大學中日聯誼醫院 a.神經外科；b.放射線科，吉林 長春130033；2.長春中醫藥大學附屬醫院 檢驗科)

原發性三叉神經痛(TN)的治療以緩解疼痛為目的[1]。目前TN的治療方法很多，每種方法都有其各自的特點與適用人群。經皮穿刺熱凝術因其風險低、鎮痛效果滿意而被廣泛應用于臨床[2,3]。但有報道指出，即使在術中影像等輔助手段幫助下經皮穿刺熱凝術仍存在10%-20%的穿刺失敗率[4]。在各種導致穿刺失敗的因素中[5]，翼突外側板的遮擋占據很重要的位置。通過顱底3D CT重建圖像，我們對翼突外側板的遮擋情況進行詳細分析。

1 材料與方法

1.1病例資料選取2012年5月至2016年3月吉林大學中日聯誼醫院神經外科31例采取射頻熱凝治療的原發三叉神經痛病例，其中男性13例，女性18例。平均年齡64歲 (52歲-78歲)。V1支疼痛2例，V2支疼痛10例，V3支疼痛6例，涉及多支疼痛的13例。入院前接受過開顱手術治療的2例，接受過伽馬刀治療的1例，接受過藥物及其他保守治療方法的28例。

1.2方法

1.2.1顱底3D CT薄掃重建及數據選取 本組病例術前均行顱底3D CT薄掃，應用Vitrea fX工作站軟件，建立顱底3D CT重建圖像。將圖像調整至顱底穿刺方向，觀察翼突外側板情況。若存在翼突外側板遮擋FO，則在相應軸位CT圖像上測量并計算AFO，在穿刺位顱底3D CT重建圖像測量并計算APFO，通過計算結果可以獲得 CFO數值。

1.2.2面積計算 卵圓孔解剖面積(S1)、實際可用穿刺面積(S2)近似橢圓，因此以橢圓形面積計算公式S =π*A*B/4(A、B分別為橢圓形的半徑)計算，穿刺角度翼突外側板遮擋面積(S3)應為兩者差值，即S3=S1-S2(圖1)。

圖1 卵圓孔的面積 A：翼突外側板遮擋FO；B：FO的解剖面積S1；C：實際可用穿刺面積S2；D：遮擋面積S3。

2 結果

本組病例中，有9例翼突外側板遮擋FO，其APFO最大值為16.6 mm2，最小值為7.2 mm2，平均11.6 mm2；結合手術穿刺次數(難度)，9例患者的穿刺次數為1-5次(n=9，2.8±0.9)，無翼突外側板遮擋者穿刺次數為1-3次(n=22，1.4±0.5)，統計結果顯示二者有顯著差異，且有翼突外側板遮擋的病例穿刺次數高于無翼突外側板遮擋者(表2)。

表2 翼突外側板遮擋卵圓孔及手術難度情況

注：翼突外側板遮擋FO者手術難度較無遮擋者明顯增加，*P<0.001。

3 討論

經皮穿刺三叉神經半月節射頻熱凝術的優點[6]在于微創，住院時間短，療效顯著且出現并發癥的比率相對較低。在臨床療效方面，具有很高的初期疼痛緩解率。該手術的關鍵在于如何準確的穿刺卵圓孔。卵圓孔在解剖位置上比鄰很多重要的解剖結構，穿刺失敗可造成嚴重并發癥，例如頸動脈損傷、顱內血腫、顱神經損傷等。

近年隨著術中X線、CT等輔助手段的應用，經皮穿刺手術的成功率明顯提高，但臨床上仍有很多穿刺失敗的病例。造成穿刺失敗的因素很多，顱底復雜的解剖結構占據很重要的位置。

從顱底3D CT圖像可以看出翼突外側板比鄰穿刺針的穿刺路徑，術中穿刺針可能直接穿刺在翼突外側板上面，或者因翼突外側板的骨性阻擋使穿刺針彎曲，偏離其預設靶點，導致穿刺失敗。其次，穿刺難度與卵圓孔的實際可用穿刺面積相關，很多病例卵圓孔的解剖面積較理想，但由于翼突外側板的遮擋使其可用穿刺面積降低，增加了手術的難度。通過術前3D CT圖像檢查三叉神經痛患者的患側翼突外側板特點，可以預判翼突外側板對穿刺手術的影響，判斷手術難度，而且可以根據翼突外側板的特點制定相應的手術計劃。

總之，對三叉神經痛患者術前行顱底3D CT重建圖像檢查，有利于提高穿刺手術的成功率，降低相應手術并發癥的發生。

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