瑞芬太尼與右美托咪定在老年患者椎體成形術及椎體后凸成形術監護性麻醉中的臨床效果比較

王 浩,韓利鋒,楊小波,王 娜,李清軍

(榆林市第一醫院 麻醉科,陜西 榆林718000)

椎體壓縮性骨折是患有骨質疏松癥老年人最常見的骨折，對于年齡超過70歲的老年人和絕經后的婦女其發生率分別高達20%和16%，患者常需要接受微創手術治療如椎體成形術或椎體后凸成形術[1]。監護性麻醉因可控制患者的焦慮和疼痛且不干涉患者的呼吸和心臟功能，與全身麻醉相比更適應于老年患者[2]。目前，監護性麻醉中常用的鎮靜劑有苯二氮卓類、丙泊酚和阿片類三類[3,4]。本研究旨在評估并比較瑞芬太尼與右美托咪定在老年患者椎體成形術及椎體后凸成形術監護性麻醉中的臨床效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

排除標準包括肥胖患者(體質指數>30 kg/m2)；低血壓(收縮壓<100 mmHg)；心動過緩(心率<60 bpm)；心傳導阻滯；血氧不足(SpO2<90%)；睡眠窒息癥；哮喘及慢性阻塞性肺病患者。選取2014年6月至2016年6月于我院監護性麻醉下擬行椎體成形術及椎體后凸成形術老年患者(年齡大于65歲及美國麻醉師協會ASA等級為 Ⅰ-Ⅲ級)為本研究試驗對象，經篩選共104例符合條件。所有患者均自愿參加本次實驗并簽署知情同意書，且我院倫理委員會批準此次臨床實驗。

1.2試驗方法

將所有納入患者按照隨機數字表法將其隨機分為A、B兩組，每組各52例。所有患者試驗前禁食8 h，術前靜脈給予0.02 mg/kg咪達唑侖。試驗過程中，患者于俯臥姿勢接受標準心電圖、血壓及脈搏評估，并通過鼻套管補充氧氣(3 L/min)。起初，所有患者靜脈給予0.3 mg/kg丙泊酚。A組患者接受負荷劑量生理鹽水，靜脈輸注10 min，隨后持續輸注1.0-5.0 μg/kg/h瑞芬太尼[5]；B組患者接受負荷劑量0.3-0.4 μg/kg右美托咪定，靜脈輸注10 min，隨后持續輸注0.2-1.0 μg/kg/h右美托咪定[6，7]。試驗中定時評估患者的鎮靜水平，調整患者的輸注速度使得患者保持鎮靜可喚醒狀態即改良OAA/S(modified observer's assessment of alertness/sedation scale)評分[8]低于4。在局麻前(T0)、利多卡因浸潤期(T1)、套管針插入時(T2)、骨水泥注入時(T3)及皮膚縫合時(T4)評估患者的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、SpO2、呼吸頻率(RR)及不良反應情況(血氧不足、呼吸抑制、低血壓及惡心等)。若患者的收縮壓降至90 mmHg以下，給予5-10 mg麻黃素；若心率降至60 bpm以下，給予0.5 mg阿托品。本研究中所有患者的利多卡因浸潤劑量及方法均一致，且由規范化培訓的麻醉醫師統一完成。

1.3評估標準

血氧不足定義為患者的SpO2<93%且維持10 s以上；呼吸抑制定義為呼吸頻率<12/min。當SpO2<90%時，患者通過面罩(非鼻套管)接受氧氣，速率由3 L/min增至7 L/min。利用10 cm視覺模擬評分法(VAS)[7]評估患者的疼痛水平：0表示無痛感，10表示極度疼痛。VAS≥5患者額外靜脈給予芬太尼0.5-1.0 μg/kg。若患者的麻醉后Aldrete恢復評分[8]≥9，可離開麻醉后監護室(PACU)。記錄患者的PACU停留時間，超過60 min則定義為PACU延遲停留。

1.4統計學分析

采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析。數據采用mean±SD、n(%)或中位數(四分位距)表示。計量資料的組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料的組間比較采用卡方檢驗。不同手術時期血液動力學和呼吸頻率的變化采用重復測量方差分析，Fisher’s精確檢驗用于分析不良反應發生率。當P<0.05時，表示組間差異具有統計學意義。

2 結果

2.1一般情況

A、B兩組患者的基本信息見表1。結果顯示，兩組患者在年齡、性別、手術時間、血液動力學參數及ASA分級等方面均無統計學差異(P>0.05)，表明兩組數據具有可比性。

2.2兩組患者的血液動力學及呼吸參數情況

表2顯示A、B兩組患者的MAP隨時間點的變化均呈下降趨勢，B組的HR也呈下降趨勢。但重復測量方差分析結果顯示，B組患者的MAP(如T1時，113.1±20.0 vs 104.7±18.9 mmHg)和HR(如T1時，81.3±10.6 vs 76.3±8.5)水平明顯高于A組，且差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。A組的SpO2顯著低于B組，尤其T2期(96.1%±3.0% vs 98.0%±1.3%)和T3期(96.2%±3.0% vs 98.2%±1.6%)。A組的RR隨時間點有上升趨勢，但與B組間比較并無統計學差異(P>0.05)。

表1 兩組患者的一般情況

表2 兩組患者的血液動力學及呼吸參數情況

2.3兩組患者的不良反應情況分析

從表3可以看出，A組患者的血氧不足(32.7% vs 13.5%，P=0.04)和呼吸抑制(40.4% vs7.7%，P=0.03)發生率顯著高于B組。A組無人出現疼痛，B組有10例患者出現疼痛加劇額外接受芬太尼治療，組間差異具有統計學意義。

表3 兩組患者的不良反應情況

3 討論

椎體成形術患者接受治療時，將凝固性材料骨水泥經椎弓根或直接植入椎體內，以達到增強椎體生物力學強度及緩解腰背疼痛的目的。局麻對于椎體成形術不僅有效，而且患者耐受性高，易于醫師操作。但椎體后凸成形術與前者相比操作技術更加復雜，患者可能出現疼痛、移動或出現麻醉困難問題等。盡管對于椎體成形術及椎體后凸成形術，全麻可為醫師創造良好的手術環境，但該方法一般僅適用于心肺功能降低的老年患者。

針對監護性麻醉下的椎體成形術及椎體后凸成形術，目前已報道的文獻甚少。Mohr等曾指出椎體后凸成形術操作中，患者靜注哌腈米特和咪達唑侖后耐受性及鎮靜/麻醉效果良好[9]。同樣地，Della Puppa等報道持續靜脈輸注丙泊酚和芬太尼在椎體成形術或椎體后凸成形術中效果和耐受性均良好[10]。丙泊酚和瑞芬太尼因起效迅速、耐受性良好及持續時間短，在臨床上應用最為廣泛，但兩種藥之間相互作用或協同作用可能導致患者治療過程中出現血氧不足。瑞芬太尼廣泛用于監護性麻醉下的脊髓手術中，與骨內注射利多卡因或間接給予芬太尼相比，持續性輸注瑞芬太尼可提供更好的麻醉效果。右美托咪定是高選擇性的β2腎上腺素受體激動劑，可使患者處于鎮靜但可喚醒的狀態，兼具麻醉作用，患者很少出現呼吸抑制癥狀。研究顯示該藥在監護性麻醉下已應用于多項手術如骨科、血管支架及動靜脈瘺[11]。然而，在監護性麻醉下脊髓手術中的應用尚未有研究報道。因此，本研究旨在評估并比較瑞芬太尼與右美托咪定在老年患者椎體成形術及椎體后凸成形術監護性麻醉中的臨床效果。在本研究中，瑞芬太尼(1.0-5.0 μg/kg/h)和右美托咪定(0.2-1.0 μg/kg/h)劑量的選擇依據是基于先前的研究，即該劑量可達到充分的鎮靜效果[12]。盡管在當前研究中，右美托咪定的麻醉效果低于瑞芬太尼，前者對血液動力學參數具有更大的影響。所獲結果顯示，B組患者的MAP和HR水平明顯高于A組，且差異具有統計學意義。A組的SpO2顯著低于B組，尤其T2期和T3期。研究中，患者的MAP保持在60 mmHg以上，B組有4例發展為低血壓，需給予麻黃素治療。這暗示著服用右美托咪定的老年患者需要密切關注其血液動力學參數的變化，因與年輕患者相比老年患者更易引發并發癥。

總之，在老年患者椎體成形術及椎體后凸成形術監護性麻醉中，與瑞芬太尼相比，接受右美托咪定患者的呼吸抑制程度、平均動脈壓及心率均更低。

[1]Daffner SD,Karnes JM,Watkins CM.Surgeon Specialty Influences Referral Rate for Osteoporosis Management following VertebralCompression Fractures[J].Global Spine J，2016,6(6):524.

[2]高少龍.右美托咪定聯合局麻在老年患者經皮椎體成形術中的應用[D].皖南醫學院,2015.

[3]Chun EH,Han MJ,Baik HJ,et al.Dexmedetomidine-ketamine versus Dexmedetomidine-midazolam-fentanyl for monitoredanesthesia care during chemoport insertion:a Prospective Randomized Study[J].BMC Anesthesiol，2016,16(1):49.

[4]Rasheed MA,Punera DC,Bano M,et al.A study to compare the overall effectiveness between midazolam and dexmedetomidine duringmonitored anesthesia care:A randomized prospective study[J].Anesth Essays Res，2015,9(2):167.

[5]Gerlach A T,Dasta J F.Dexmedetomidine:an updated review[J].Annals of Pharmacotherapy,2007,41(2):245.

[6]呂云落,張 媛,尹加林,等.右美托咪定復合小劑量氯胺酮在困難氣道纖維支氣管鏡插管中鎮靜遺忘的效果[J].臨床麻醉學雜志,2016,32(7).

[7]Bruegger D,Bauer A,Finsterer U,et al.Microvascular changes during anesthesia:sevoflurane compared with propofol[J].Acta anaesthesiologica scandinavica,2002,46(5):481.

[8]Patki A,Shelgaonkar VC.A comparison of equisedative infusions of propofol and midazolam for conscious sedation during spinal anesthesia:A prospective randomized study[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2011,27:47.

[9]Mohr M,Pillich D,Kirsch M,et al.Percutaneous balloon kyphoplasty with the patient under intravenous analgesia and sedation:a feasibility study[J].AJNR Am J Neuroradiol，2011,32:649.

[10]Della Puppa A,Andreula C and Frass M.Assisted sedation:a safe and easy method for pain-free percutaneous vertebroplasty[J].Minerva Anestesiol，2008,74:57.

[11]Majumdar M,Wilks B,Charlesworth D.Safe and Efficacious Use of Dexmedetomidine over a Prolonged Duration for Anxiolysis and as an Adjunct to Analgesia during End-of-Life Care[J].J Palliat Care，2015,31(4):265.

[12]Zhang N,Cai YR,Yi XW,et al.Effects of prolonged anesthesia with dexmedetomidine,fentanyl,or remifentanil on the self-renewal of mouse embryonic stem cells[J].Genet Mol Res，2015,14(4):17809.