高血壓合并NAFLD的Scr、BMI、HDL-C檢測及其臨床意義

李 明，趙 彤，徐曉華

(吉林大學中日聯誼醫院 1.消化內科；2.超聲科；3.腎內科，吉林 長春130033)

非酒精性脂肪肝(NAFLD)是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變為主要特征的臨床病理綜合征[1]。發達國家非酒精性脂肪肝發病率達20%-30%，亞洲人群為5%-18%，成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病[2]；其中的2%-5%發展為脂肪型肝炎(NASH)，1%-2%肝纖維化加重演變為肝硬化,部分可進展為肝癌[3]。NAFLD為代謝綜合征的一部分，與心血管疾病，尤其是與高血壓密切相關。本研究旨在觀察高血壓合并NAFLD患者的相關指標的改變，探討其發病危險因素。

1 對象與方法

1.1研究對象隨機選取2016年1月至2017年8月就診于吉林大學中日聯誼醫院的原發性高血壓患者，分為單純高血壓(Hypertension)組[54例，24例男，30例女，平均年齡為(61.2±11)]，與高血壓合并NAFLD(Hypertension+NAFLD)組[53例，20例男，33例女，平均年齡為(61.04±10.89)]，兩組對象性別與年齡差異均無統計學意義(P>0.05)。入選者入院后均行B超/CT/MRI。NAFLD診斷符合2010年中華醫學會肝臟病學分會制定的NAFLD診斷標準 ,高血壓診斷及分級均符合1999年WHO/ISH高血壓診斷標準[4]，且單純高血壓組均經影像學診斷排除NAFLD。兩組均排除大量飲酒者(男性>140 g/周，女性>70 g/周)、病毒性肝炎、PBC、PSC、自身免疫性肝病、藥物性肝病、腫瘤或明確病因的肝病、繼發性高血壓、腦血管意外、血液系統疾病、腎臟原發疾病、嚴重心、肝、肺、腦、腎功能障礙等患者。

1.2儀器與方法

1.2.1標本采集 入院后24小時內，受試者明確高血壓分級；采集空腹肘靜脈血檢測外周血紅細胞計數(RBC)、血紅蛋白(HGB)、紅細胞平均體積(MCV)、紅細胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)、平均紅細胞體積分布寬度(RDW)、空腹血糖(FBG)、血肌酐(Scr)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白A1(Apo-A1)、載脂蛋白B(Apo-B)、脂蛋白a[LP(a)]、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷氨酰轉肽酶(GGT)；患者入院時常規檢測身高、體重，計算得出BMI值。

1.2.2全血細胞計數檢測 采用日本SYSMEX XN(B4)全自動五分類血球計數儀，配套試劑購自希美康生物科技有限公司，測定受試者RBC、HGB、MCV、MCHC、RDW。

1.2.3血生化測定 Scr測定采用尿素酶速率法，UA測定采用尿酸酶法，FBG測定采用己糖激酶法，TC、TG、HDL-C、LDL-C、Apo-A1、Apo-B、LP(a)測定采用酶比色法，AST、AL、GGT測定采用IFCC 速率法，儀器是日立7600全自動生化分析儀，試劑由北京利德曼生化股份有限公司提供。以上所有操作均嚴格按照操作規程進行。

2 結果

2.1各指標差異性檢驗與單純高血壓組相比，高血壓合并NAFLD組BMI、FBG、ALT顯著升高，MCV、Scr、HDL-C顯著降低(P<0.05，差異具有統計學意義)，其中BMI、HDL-CP值≤0.01，差異有顯著統計學意義(見表1)。經χ2檢驗得出兩組糖尿病患病率存在統計學差異(χ2值5.789，P=0.016<0.05)。經Mann-whitneyU檢驗得出兩組高血壓分級無明顯統計學差異(U值1.652，P=0.099，見圖1)。

表1 兩組檢驗指標的差異性檢驗

圖1 兩組高血壓分級的獨立樣本mann-whitney U檢驗

2.2有統計學差異指標進行多因素回歸分析對所有指標進行單因素分析后，選擇具有統計學差異的指標BMI、MCV、FBG、Scr、HDL-C、ALT、糖尿病患病率，進行多因素回歸分析。采用二元logistic回歸分析后得出結論：高血壓合并NAFLD組與單純高血壓相比，BMI、Scr、HDL-C差異仍具有統計學意義(P<0.05)。OR值為1.172，大于1，此指標為高血壓是否合并NAFLD的獨立危險因素，即可認為在其他因素不變的情況下，BMI升高的高血壓患者合并NAFLD風險為BMI未升高患者的1.172倍。Scr、HDL-C的OR值分別為為0.964、0.056，均小于1，提示低Scr、低HDL-c為高血壓是否合并NAFLD的獨立危險因素(見表2)。

表2 兩組檢驗指標的差異性檢驗

3 討論

NAFLD的發生、發展涉及到遺傳、環境、生活方式等多種因素。其分子學發病機制目前多傾向于“二次打擊”學說。其中第一次打擊以胰島素抵抗為主，同時包括不良生活習慣導致的肝細胞內甘油三酯及游離脂肪酸堆積，而胰島素抵抗可加重肝細胞脂肪酸生成增多、降解受抑制[5]。第二次打擊為在胰島素抵抗的基礎上，沉積于肝細胞的脂質釋放脂肪因子、炎癥介質、脂毒性物質，引起氧化應激，導致細胞內活性氧基團大量產生，線粒體及內質網負荷加重，內質網過負荷激活未折疊蛋白，又加劇胰島素抵抗[6]。另外，瘦素抵抗，自由基大量產生，IL-6、TGF-β、TNF-α等炎癥介質介導的慢性炎癥也參與NAFLD發病機制[7]。高血壓是一種血液動力學異常的疾病，大量研究表明，高血壓靶向器官損害主要機制包括炎癥介質IL-6、氧化應激、RAAS系統激活、脂質紊亂、血管內皮細胞功能異常、脂聯素，其發病與胰島素抵抗密切相關[8，9]。作為代謝綜合征重要組分，高血壓與NAFLD相關性近年來成為研究熱點，已證實NAFLD為高血壓發病獨立危險因素[9,10]。有meta分析表明肥胖為高血壓的最重要危險因素[11]，它也是NAFLD最主要危險因素之一。而BMI為反映肥胖常用指標，已被證實與NAFLD密切相關[12]。既往研究表明，內臟肥胖比整體肥胖更能體現脂肪聚集,以往研究中多著重LDL及VLDL在NAFLD發病中作用及機制，本研究中高血壓合并NAFLD組HDL-C顯著降低，這一結果與Cohen DE等人研究一致[13]。HDL-C由肝臟合成，主要生理功能是逆向轉運磷脂和膽固醇。HDL-C對NAFLD的保護作用一方面通過穩定血管中脂肪斑塊，抗高脂血癥,控制心血管疾病發生發展，從而降低NAFLD發病率。另一方面，膽固醇在細胞內堆積是NAFLD肝細胞產生炎癥及纖維化的重要基礎機制；肝臟中生成的膽固醇除轉化為HDL-C，卵磷酯膽固醇酰基轉移酶(LCAT)能催化游離膽固醇的酯化，酯化膽固醇比游離的膽固醇更疏水，被緊緊地包裹在HDL的中心部位，以便HDL可以攝取更多的膽固醇，起到穩定肝細胞、保護肝臟的作用[14]。本研究在已排除腎臟原發疾病及腎功能不全情況下，證實低肌酐為高血壓合并NAFLD的危險因素，肌酐與NAFLD的關系很少被闡述，結論不一，機制方面研究尤其少。曾有研究證實肌酐為肌肉中肌酸轉化而來，全部由腎臟排泄，通常作為反映腎功能的指標。體內肌酐池相對穩定，其大小決定性因素為人體肌肉量，受蛋白或肌酸攝入、溫度、胞間pH、性別、年齡影響[15]。其減低原因為攝入減少、代謝產生減少、排出增多，其中最主要的因素是代謝產生減少。脂肪肝患者肝細胞功能減退，肝臟肌酐合成功能減低。另外，有文獻證實少部分肌酐由腸道排泄，其排泄率受腸道菌群變化影響[16],而腸道菌群與NAFLD及代謝綜合征相關[17]。因此高血壓合并NAFLD肌酐降低原因考慮主要為肥胖患者機體肌肉量相對較低，不排除肝臟肌酐合成減少、腸道途徑排出肌酐減少所致。高血壓合并NAFLD患者是否有飲食結構變化(蛋白、肌酐攝入減少)、腎臟功能改變導致肌酐排出增多尚需進一步研究。本研究樣本量相對較低，納入因素受限，實驗結果不排除因混雜因素影響或樣本量較低產生誤差。低肌酐與NAFLD之間關系及其具體機制目前尚無定論，此方面相關文獻少，需更多臨床數據及分子水平研究支持。

綜上所述，高BMI、低肌酐、低HDL-C是高血壓合并NAFLD的獨立危險因素。高血壓及NAFLD作為代謝綜合征的重要組成部分，改善BMI、肌酐、HDL-C相關因素是預防高血壓并發NAFLD的重要手段。肌酐與高血壓合并NAFLD關系相關報道少，可以作為臨床實驗研究的一個新的切入點。高血壓合并NAFLD的危險因素、檢驗指標及相關作用機制亟待進一步研究。

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