穩定性冠心病患者血清甲狀腺激素水平與亞臨床甲狀腺功能減退癥及冠狀動脈側支循環的關系研究

梁 彥,張沛欣

(1.銅川市人民醫院 腎臟內分泌科,陜西 銅川727000;2.空軍軍醫大學唐都醫院,陜西 西安710000)

冠狀動脈側支循環(CCC) 是廣泛存在于人類冠狀動脈分支之間的側支吻合血管，在冠狀動脈嚴重狹窄或閉塞時會進一步發展，從而減輕冠狀動脈缺血，改善心臟功能[1]。在伴有阻塞性冠狀動脈疾病(CAD)的患者中存在明顯的CCC。雖然有很多研究探究CCC的影響因素[2,3]，但目前缺乏關于甲狀腺激素水平和亞臨床甲狀腺疾病對CCC的影響。

甲狀腺疾病是對心血管系統有重要影響的常見內分泌疾病，即使亞臨床甲狀腺功能的改變也可導致心臟血液動力學的顯著變化[4]。由于血管平滑肌細胞是甲狀腺激素(TSH)的重要靶點，TSH可能會損害內皮功能，抑制血管平滑細胞遷移[5]。以前的研究表明，亞臨床甲狀腺功能減退癥(SCH)與動脈粥樣硬化，頸動脈內膜厚度增加，頸動脈斑塊和心血管疾病的流行和嚴重程度相關[6]。雖然許多研究探究了CCC形成有關的影響因素，但血清甲狀腺激素水平和SCH是否可能是形成CCC的影響因素尚不清楚。因此，我們調查了血清甲狀腺激素水平、SCH與阻塞性CAD患者CCC形成的關系。

1 對象與方法

1.1研究對象

研究對象為2015年6月至2017年6月期間來我院檢查的患者，根據非侵入性檢查結果異常，結合冠狀動脈造影共有429例患者納入本研究。排除患有心肌梗死或嚴重心外膜冠狀動脈狹窄(任何主要心外膜冠狀動脈狹窄大于70%)，嚴重心力衰竭失代償期(左心室射血分數<30%)，嚴重肝病或慢性腎臟疾病(血清肌酐水平> 1.5 mg/dL)以及冠狀動脈旁路移植術和嚴重瓣膜性心臟病患者。

使用可能影響甲狀腺激素水平藥物的患者，如左甲狀腺素鈉，丙硫氧嘧啶，胺碘酮，雌激素，鋰或皮質類固醇，以及臨床甲狀腺疾病患者，如明顯甲狀腺功能減退，明顯或亞臨床甲狀腺功能亢進或亞急性甲狀腺炎，也被排除在外[7，8]。研究方案由我院道德委員會批準，并獲得了所有參與者的知情同意。

1.2疾病診斷標準

研究對象的臨床資料由病例記錄提取出。高血壓定義為血壓≥140/90 mmHg或用抗高血壓藥物治療。糖尿病(DM)定義為空腹血糖≥126 mg/dL，或口服抗糖尿病藥物或胰島素治療。高膽固醇血癥(HPL)是根據目前的指導方針定義[9]。吸煙者被定義為目前的吸煙者或在手術1個月內戒煙的患者。嚴重的心力衰竭被定義為左心室射血分數<30%，使用改進的辛普森方法計算。

除了常規的生物化學和血液學參數之外，在經皮冠狀動脈介入治療之前，測量血清TSH，FT3和游離甲狀腺素(FT4)水平。在冠狀動脈血管造影術前8個小時后，獲得血液樣本。使用XT-2000i分析儀(Sysmex America Inc.，Mundelein，IL，USA)測量血液學參數。使用常規實驗室技術測量血清尿素，肌酐，甘油三酯，總膽固醇，高密度脂蛋白，低密度脂蛋白和葡萄糖水平。FT3，FT4和TSH水平通過使用E170(Elecsys模塊)免疫測定分析儀(Roche Diagnostics，Mannheim，Germany)的化學發光免疫測定法進行評估。FT3，FT4和TSH的參考間隔分別為1.71-3.71pg/dL，0.70-1.48ng/dL和0.35-4.94 IU/mL。

1.3冠狀動脈造影和CCC評分

使用股動脈或橈動脈進行冠狀動脈造影手術。CCC程度和冠狀動脈造影由2名經驗豐富的心臟病醫生進行評估。CCC程度根據Cohen-Rentrop方法分類：0級，無填充任何側支動脈;1級填充側支血管灌注側支血管，無心外膜段可見;2級，側支血管部分填充心外膜動脈;3級，通過側支血管完全填充心外膜動脈[10]。0級或1級的患者定義為“CCC形成不良”，2級或3級定義為“CCC形成良好”。

1.4統計分析

數據采用SPSS軟件(19.0;SPSS Inc.，Chicago，IL，USA)進行分析。正態性分布采用Kolmogorov-Smirnov檢驗。滿足正態性分布的變量用平均數±標準差表示，不滿足正態分布的連續性變量采用中位數(最小值到最大值)表示。通過Studentt檢驗比較組間平均差異，采用Mann-Whitney U檢驗比較非正態分布的變量。分類變量總結為百分比，并予卡方檢驗進行比較。

為了評估各種因素對CCC形成不良的影響，采用后退法進行多變量Logistics回歸分析，單變量分析中P值<0.25的變量被確定為潛在風險標記，并作為協變量包含在多元Logistics模型中。由于SCH是根據血清甲狀腺激素水平確定的，因此未進入相同的多變量模型，使用2個多變量模型。模型1包括SCH，DM，β-阻斷劑使用，HPL，吸煙，心力衰竭，他汀類藥物使用，血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體阻斷劑使用和血小板計數。模型2包括血清甲狀腺激素水平，DM，β-受體阻滯劑使用，年齡，HPL，吸煙，心力衰竭，他汀類藥物使用，血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑使用和血小板計數。給出了具有95%置信區間(CI)的系數。P值<0.05被認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1臨床基本資料比較分析

評估的429例患者根據CCC發展分為2組：CCC形成不良(110例)和CCC形成良好(319例)。研究人群的臨床基線，實驗室檢查和血管造影特征如表1所示。糖尿病(P=0.019)，吸煙(P<0.001)，TSH(P<0.001)，FT3(P<0.001)，FT4 (P=0.015)和SCH(P=0.015)比例差異顯著，其他變量相似。

2.2CCC形成不良的多因素Logistics回歸結果分析

多因素Logistic回歸分析見表2。模型1中分析SCH與CCC形成不良的多因素Logistics回歸分析中：SCH(OR=2.511；95%CI=1.141-5.143；P=0.031)，DM(OR=1.782；95%CI=1.091-2.873；P=0.021)，吸煙(OR=2.195；95%CI=1.430-3.481；P<0.001)和心力衰竭(OR=0.182；

表1 根據CCC形成的臨床基線，實驗室和血管造影結果比較

*使用Mann-Whitney U檢驗。LVEF：左心室射血分數;ACEI/ARB：血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體阻斷劑;HDL：高密度脂蛋白;LDL：低密度脂蛋白;TSH：促甲狀腺激素;FT3：游離三碘甲狀腺原氨酸;FT4：游離甲狀腺素 CCC：冠狀動脈側支循環。

表2 亞臨床甲狀腺功能減退癥和CCC形成不良的多因素Logistic回歸分析

備注：協變量包括血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體阻斷劑的使用和血小板計數。CCC：冠狀動脈側支循環。

95%CI=0.032-0.814；P=0.026)。在模型2中分析甲狀腺激素和CCC形成不良的影響因素進行回歸分析時，TSH(OR=2.397；95%CI=1.937-3.625；P<0.001)，FT3(OR=0.169；95%CI=0.046-0.429；P<0.001)，心力衰竭(OR=0.139；95%CI=0.039-0.754；P=0.027)，并且高血脂癥(OR=1.807；95%CI=1.010-3.234；P=0.042)也被發現是穩定CAD患者CCC形成不良的獨立預測因子。見表3。

表3 甲狀腺激素和CCC的多變量logistics回歸分析

備注：血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體阻斷劑的使用和血小板計數被包括在分析中作為協變量。CCC：冠狀動脈側支循環。

3 討論

本研究表明，SCH，DM，吸煙，心力衰竭和HPL是CCC發展不良的獨立危險因素。結果還表明，血清TSH和FT3水平預測獨立的CCC發展不良，然而FT4對CCC形成不良之間沒有聯系。

正常情況下,側支循環處于關閉狀態,沒有功能意義。當冠狀動脈嚴重狹窄或閉塞時,心肌慢性缺血、缺氧和狹窄區壓力階差促使這些吻合支開放,刺激側支循環形成[11]。研究表明CCC差的患者比CCC患者發生急性冠狀動脈綜合征的發生率更高，心肌灌注和左心室功能可以保持在良好的CCC患者中[12]。阻塞性CAD和心肌缺血導致的壓力梯度是CCC發展的主要觸發因素[13]。除了微循環障礙和動脈粥樣硬化病變外，許多因素(糖尿病，高血壓，內皮功能障礙，藥物，遺傳學和吸煙)可能會對CCC的發展產生負面影響[13]。目前的研究確定了DM在模型2中不影響CCC發展不良。然而，鑒于研究的回顧性設計，我們無法獲得包括DM持續時間和血糖控制狀態在內的某些數據，這可能是造成這種沖突的結果[14-16]。

SCH是動脈粥樣硬化的眾所周知的危險因素，高血清TSH和低血清FT3水平與CAD嚴重程度相關[17]。SCH是一種常見的內分泌疾病，其影響大約4%的一般人群和10%-15%的老年人口[18]。有研究提出了許多機制來解釋SCH與不良心血管效應之間的關系[19]。血漿血小板活化因子乙酰水解酶活性和外周血管阻力增加，這可能導致SCH患者CCC發展不良[20]。

即使在無癥狀SCH的病例中，患者也增加了動脈粥樣硬化負荷和炎癥狀態。研究表明，較高的炎癥狀態可抑制內皮細胞功能，如遷移和血管生成[21，22]。我們的研究表明：SCH，TSH和FT3水平預測CCC發展不良，FT4水平在CCC發展中沒有顯著的預測價值。

本研究是首先調查血清甲狀腺激素水平，SCH和CCC發展之間的關系。本研究中存在一定局限性：回顧性設計和相對較少的患者，其他限制包括缺乏關于甲狀腺功能障礙持續時間，炎癥標志物和血清甲狀腺抗體水平的信息，以及缺乏后續數據。

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