糖尿病眼部并發癥及其治療經驗和案例分析

吳秀紅

[摘要] 糖尿病病程中，眼組織大部分均可受其影響，而產生不同程度的損害，引發眼瞼癤腫和瞼緣炎、眼瞼黃色瘤、屈光異常、瞳孔變小及眼外肌麻痹、結膜動脈瘤、角膜后色素沉著、繼發白內障（糖尿病性白內障，糖尿病患者的老年白內障）、虹膜薔薇疹、玻璃體出血和糖尿病性視網膜病變等眼部并發癥的發生。糖尿病患者應經常檢查眼底，同時積極降糖治療，運動、節食，保持健康愉悅的心態，減少并發癥的發生。

[關鍵詞] 糖尿病；眼部并發癥；治療經驗

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）10（b）-0195-02

由于生活水平的提高，人們的飲食結構改變，攝入過多的蛋白質、脂肪和碳水化合物；同時許多人生活不規律，精神壓力過大，從而使機體代謝紊亂，導致糖尿病患者逐年增加。糖尿病是由于胰腺的內分泌素——胰島素不足，而引起糖代謝為主的新陳代謝紊亂，致使血糖增高，并出現尿糖。當糖代謝發生嚴重障礙時，則伴發蛋白質和脂肪代謝的紊亂。如果脂肪代謝的中間產物胴體，在體內積蓄過多，可發生酮癥酸中毒，而失水、昏迷，甚至死亡。糖尿病本身并不可怕，但由之引發的眼及全身并發癥不容忽視，最終可導致失明和多臟器衰竭而危害生命。糖尿病極易引發神經和血管病變。糖尿病病程中，眼組織大部分均可受其影響，而產生不同程度的損害，引發眼部并發癥。所以很多糖尿病患者是由于眼部癥狀而來就醫。糖尿病的眼部并發癥主要如下。

1 眼瞼癤腫和瞼緣炎

久治不愈或反復發作的眼瞼癤腫（麥粒腫或瞼板腺炎）和瞼緣炎，皆有可能由糖尿病引起。遇到這種情況，眼科醫生應及時檢測患者的血糖和尿糖。糖尿病患者因血糖增高，機體抵抗力下降，利于細菌在人體內繁殖，發生感染。因此，久治不愈的眼瞼癤腫和瞼緣炎，伴有血糖增高時，眼局部治療的同時，配合降糖治療，可利于感染治愈。

2 眼瞼黃色瘤

糖尿病患者糖代謝障礙，進一步引發脂類代謝障礙，使膽固醇積蓄在機體內。表現為雙眼上眼瞼內側黃色物，略微突出眼皮膚表面，無痛，無異樣感覺，可手術切除，但易復發。

3 屈光異常

糖尿病患者初期可在短時間內發生顯著的屈光改變。由于血糖濃度高，糖隨尿大量排出，加之口渴多飲，造成血液稀釋而滲透壓下降，房水滲透壓亦隨之下降，使水分進入晶體，晶體膨脹凸起，引起近視。

患者，焦某，男，42歲，吉林大安人。既往遠視。平時不愛飲水，只喝飲料。無明顯多食、多飲、多尿癥狀。因雙眼視物模糊兩天而來就醫。查體：血壓正常，視力：右4.3，左4.5，驗光右眼球鏡-1.50D，散光-1.0D，90度軸。左眼球鏡-1.0D，散光-1.0D，85度軸。雙眼呈近視散光改變。雙眼外眼及眼底未見異常，晶狀體不混濁。查空腹血糖14 mmol/L。該患者考慮血糖過高，晶狀體吸收水分膨脹，而引起近視，囑其控制飲食，鍛煉，口服降糖藥后，血糖降至正常，視力逐漸恢復。

糖尿病待血糖尿糖得到控制時血糖濃度下降，水分由晶狀體向外滲透，晶狀體變薄，又可發生遠視改變。糖尿病的屈光異常，常常雙眼發生，且伴有散光。

4 瞳孔變小及眼外肌麻痹

糖尿病引起瞳孔縮小及眼外肌麻痹，與糖尿病代謝產物引發神經炎有關。外展神經、動眼神經、滑車神經均可受累。以至引起眼上瞼下垂，眼球轉動障礙。瞳孔擴約肌和瞳孔開大肌受自主神經支配。而糖尿病導致自主神經損害，可影響瞳孔的舒縮功能。臨床發現，糖尿病患者的瞳孔比正常人小，用散瞳劑效亦不明顯。

患者于某，女，60歲（現患者已故），吉林大安人，糖尿病多年，雙眼白內障。手術治療前用“美多麗”散瞳，效果不佳，給手術帶來很大困難。

5 結膜動脈瘤

糖尿病患者患病3年即可引發結膜動脈瘤，30歲以上患者多見。其常呈不規則狀或囊狀，界清，表面光滑，鮮紅色，位置接近角膜緣或穹窿部結膜，多數數月無改變，一旦破裂，就形成結膜下出血。治療主要以治療糖尿病，眼部對癥治療即可。

6 角膜后色素沉著

糖尿病時，虹膜色素上皮水腫、變性，使色素脫落，沉著角膜后和晶狀體前囊。不易吸收，有時可堵塞房角，繼發青光眼。

7 繼發白內障

糖尿病繼發白內障又稱并發白內障，在眼部并發癥里占比例較高。可分兩種：糖尿病性白內障，糖尿病患者的老年白內障。

7.1 糖尿病性白內障

糖尿病患者血液中和眼房水中的糖含量明顯增加，房水滲透壓由之改變，使晶狀體膨脹。加之糖代謝障礙，新陳代謝紊亂產生的毒性物質山梨醇，積蓄在晶狀體里而引發其混濁。多為雙眼發病，且發展快速，晶狀體短時間內即可全部混濁，晶體纖維腫脹混濁，從而引發白內障。

患者林某，男，16歲，吉林大安人，患糖尿病數年。因視物不清二十余日而來就醫。查體：精神躁動，體質消瘦，毛發蓬亂，皮膚干燥。雙眼視力：右眼眼前手動，左眼指數30 cm。雙眼結膜充血，左眼一處小片狀結膜下出血，前房淺，瞳孔小，晶狀體混濁，眼底窺不見。血糖24 mmol/L，尿糖（++++）。向其家長交代病情，視網膜可能亦有出血極化，手術效果可能不佳。況且，患者血糖尿糖太高，不宜手術治療。家長放棄眼科治療。后跟蹤患者，該患者每天吵鬧、罵戾。雙眼完全失明，腎功能衰竭。于3年后死亡。

7.2 糖尿病患者的老年性白內障

與正常的老年性白內障差別不大，只是晶狀體混濁發展比較快。糖尿病繼發性白內障治療也以手術為主，但易發生術后并發癥 ，故術前應適當應用胰島素和抗生素，血糖應控制在8 mmol/L以下。

8 虹膜薔薇疹

糖尿病病程長，虹膜表面可有新生血管形成虹膜薔薇疹。一旦出現，對患者危害極大。因新生血管管壁極薄，破裂而引發前房出血，難以吸收，且反復發作。目前可選用激光治療，封閉新生血管。

9 玻璃體出血

玻璃體本身無血管。玻璃體出血多由于糖尿病視網膜病變——視網膜出血、滲出，進入玻璃體，引起不同程度的玻璃體出血、混濁。反復出血極化而致增殖性視網膜炎，極化帶牽拉導致視網膜脫離。治療上可以行玻璃體切割術。

患者，宋某，女，68歲，吉林省大安人。糖尿病二十多年，糖尿病性視網膜病變多年。反復眼底玻璃體出血，雙眼幾近失明。轉往吉林省人民醫院眼科治療，接受玻璃體切割術，同時予以視網膜出血激光治療，術后視力右眼4.0，左眼眼前手動。現胰島素治療，病情穩定。

10 糖尿病性視網膜病變

糖尿病患者，糖尿病性視網膜病變的發生率非常高。糖尿病患者血糖增高，使小血管內皮水腫，管壁抵抗力減弱，脂肪顆粒沉著，進而官腔變窄，血液淤積于此，局部內壓增高，逐漸形成小血管瘤，使視網膜組織缺氧，進而 視網膜靜脈擴張，導致視網膜出血、滲出、白斑動脈硬化，甚至視網膜脫離。視網膜出血表現為眼后極部圓形或不規則小出血點。滲出物初期為黃白色或蠟樣小點或斑塊，后期相互融合為不規則大斑塊。同時，糖尿病患者脂肪代謝障礙，使脂質在視網膜上積蓄，出現視網膜脂質血癥，均可導致視力下降、模糊，甚至失明。糖尿病視網膜病變具體分為五期，在此不詳細述。

患者，李某，男 62歲，黑龍江肇源縣人，因雙眼視物模糊而來就醫。查右眼視力4.2，左眼視力4.3，眼底檢查雙眼底均可見視網膜微血管瘤，動脈細，靜脈迂曲，后極部可見點片狀出血，黃斑中心凹反光點彌散。因其進食，查餐后血糖28 mmol/L，次日查空腹血糖18.6 mmol/L，尿糖++++。診為糖尿病視網膜病變二期，眼部對癥治療轉內科。

11后敘

筆者從事眼科近30年，現在社區衛生服務中心工作。黨及國領導人高度重視社區醫療工作。隨著社區醫院的完善， 糖尿病被列為慢病之一，納入社區醫院每年1次的健康體檢范圍。基于體檢過程中的觀察，我們縣市級地區的大多數患者對糖尿病并不予重視，這就要求社區醫院的醫生，要有高度的責任心和耐心，細心為患者講解病情，尤其要強調一旦出現并發癥，病情不可逆轉，以引起患者本身對糖尿病的重視，從而配合治療，減少并發癥的發生。

糖尿病患者血糖持續在8 mmol/L以上，病程8～10年，未進行系統降糖治療，就有可能引發并發癥。從解剖學角度看，眼底血管是唯一可以直視的血管，眼底血管和全身各部位血管結構基本一致。眼底視網膜血管發生病變，那么全身各臟器的血管亦可發生同樣變化。即說明全身各器官臟器功能障礙已經發生，只是因其代償功能，暫時掩蓋了真相。舉例說明：腎臟，腎小球、腎小管實則均是小血管，在糖尿病時，血糖升高一樣可引起如同視網膜血管改變的情況，發生腎功能障礙，腎功能衰竭，最終危及生命。所以，社區體檢時，糖尿病的眼底檢查應列為必檢工作。

糖尿病患者應經常檢查眼底，同時積極降糖治療，運動、節食。保持健康愉悅的心態，減少并發癥的發生。

糖尿病主要是胰島功能不足，胰島素分泌減少，直接應用胰島素為最佳治療，臨床上很多患者在治療上存在誤區，認為應先用降糖藥，無效時，再用胰島素，結果降糖藥并未使胰島功能恢復，反而加重了肝、腎的損害，這一點，值得廣大糖尿病患者覺醒。

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（收稿日期：2017-07-13）