泌尿外科糖尿病患者圍手術期處理的探討

于曉波

[摘要] 手術治療泌尿外科糖尿病患者時，應評估患者是否存在較長的手術時間（1.5 h以上）、高齡以及伴隨有高血壓、冠心病等慢性疾病、麻醉和手術應激以及術后免疫能力低下、營養不良等圍術期危險因素，采取積極的具有針對性的圍術期處理措施，控制血糖濃度在適宜范圍，使之順利渡過圍術期，方能保證手術效果。

[關鍵詞] 糖尿病；泌尿外科；圍術期；處理

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）10（b）-0193-02

前列腺增生、泌尿結石、膀胱腫瘤、前列腺癌等為泌尿外科的常見疾病，手術是常用的治療方式和手段。隨著經濟社會的發展，糖尿病成為影響人群健康的重要公共衛生問題[1]。糖尿病患者往往伴有泌尿外科疾病，在手術治療過程中由于應激反應能進一步提升糖尿病或非糖尿病患者的血糖水平，加之患者免疫力相對低下，圍術期存在的危險因素會增加手術風險，可加重糖尿病病情，導致感染等嚴重并發癥甚或導致死亡[2]。在泌尿外科糖尿病患者手術過程中，必須控制血糖濃度在適宜范圍，使之順利渡過圍術期，方能保證手術效果。所以，作為泌尿外科醫生，筆者結合相關文獻[3-5]總結泌尿外科糖尿病患者的圍術期處理。

1 圍術期危險因素

1.1 評估圍術期危險因素的必要性

糖尿病屬于慢性代謝性疾病，多伴組織器官功能降低、營養不良、免疫力和抵抗力降低等情況，此時糖尿病的上述因素可與泌尿外科手術之間相互作用，影響患者耐受麻醉和手術操作的能力，不利于術后順利康復；同時泌尿外科有創治療使患者處于應激狀態，提高腎上腺激素分泌數量、降低其周圍血糖能力，進而加重糖尿病病情，同時血糖水平的提高還可誘發水電解質紊亂、酮癥酸中毒、器官功能障礙等不良后果。因此，泌尿外科糖尿病患者進行手術治療時，必須評估相關危險因素，以采取針對性措施，促使患者康復。

1.2 圍術期危險因素分析

圍術期泌尿外科糖尿病患者存在一定的危險性，較長的手術時間（1.5 h以上）、高齡以及伴隨有高血壓、冠心病等慢性疾病、麻醉和手術應激以及術后免疫能力低下、營養不良為患者的主要相關危險因素。這些因素可能提高患者胰高血糖素等激素的分泌量，提高血糖水平，手術風險較大如術后禁食時間較長，機體不能補充所需營養，易造成創口感染的發生。

2 圍術期處理措施

2.1 術前處理

入院后應理解為患者檢測血糖，制定飲食控制、藥物干預和心理干預等針對性處理方案，控制血糖水平，提高其治療自信心；術前停用降壓藥物，三餐前注射胰島素并根據患者實際情況調整胰島素用量，最好控制血糖在5.6～8.0 mmol/L范圍內。血糖水平直接影響泌尿外科手術治療效果，術前血糖在13.9 mmol/L以上可致酮癥酸中毒，在2.8 mmol/L以下手術風險較多，有效控制血糖是保證手術效果的關鍵因素。圍術期血糖應控制在6.7～11 mmol/L較為適宜，無酮體，且應保持電解質處于平衡狀態。術前應指導患者遵醫囑應用降糖藥，如磺脲類藥物和二甲雙胍分別在餐前30 min、餐中或餐后口服，胰島素應以適宜劑量在餐前30 min皮下注射。為避免術中和術后發生低血糖反應和酮癥，應允許術前輕度升高，不必降至正常范圍。但是術前1次應用胰島素劑量應減半，可降低術日禁食所致低血糖反應的發生。熱量攝入量應根據患者實際合理確定，三餐熱量分配比例為1∶2∶2，給予的混合食物應含有高優質蛋白、低糖和高熱量，要嚴格限制淀粉的攝入量。

2.2 術中處理

根據手術需求選擇相適應麻醉方式，盡量減輕麻醉用藥對血糖代謝的影響，術中血糖控制在8.3 mmol/L以下，超過限定值立即調整胰島素用量，必要時推遲治療。中小型手術皮下注射或靜脈滴注胰島素，大型手術則持續靜脈滴注胰島素，期間適時補充5%葡萄糖，預防低血糖反應出現。

2.3 術后處理

為保證術后切口1期愈合，必須做好血糖監測工作，合理控制血糖在適宜范圍。術后嚴密監測血糖是否出現異常變化（頻次為1次/2～3 h），術后不能進食者及時補充葡萄糖，仍需使用胰島素者注意控制血糖水平，患者能進食后改用口服降糖藥物；術后補充足足夠的營養和熱量，指導患者進行康復訓練，通過適當運動提高自身機體免疫力，注意預防感染等并發癥的發生。如血糖檢測結果異常，應根據患者實際縮短監測時間間隔，將胰島素用量調整到合適范圍，預防和降低術后低血糖反應和酮癥的發生機會。術后糖尿病患者血糖較高，增加了感染的發生率。為避免感染和壓瘡的發生，要告知患者保持衣著、被褥清潔、干燥、無皺褶，為患者定時翻身，按摩易受壓處。為避免抓傷皮膚，應及時清潔甚或消毒皮膚和會陰。要嚴格遵守無菌操作技術和消毒隔離制度進行術后處理。要及時為切口換藥或更換敷料，同時觀察切口是否出現疼痛、滲血、滲液等異常變化。嚴密監測并針對原因對癥處理體溫的異常變化。要根據藥物敏感試驗或經驗性合理應用抗菌藥物，現配現用。

根據患者實際制定合理營養和膳食方案。計算患者所需總熱量，以及三大營養素的占熱比和供給量。行胃腸外營養于術后禁食者，能進食時給予腸內營養或營養液應滿足低糖、高優質蛋白、易消化和高效安全的基本要求，逐漸從流食過渡到普食。為尿量超過40 mL/h者靜脈滴注氯化鉀和葡萄糖，直到患者可以恢復正常的飲食為止。

3 討論

泌尿外科患者并存糖尿病的比例較高，很容易出現代謝紊亂等多種并發癥。在手術過程中，還會受到麻醉藥物產生一定刺激，增加了手術難度。泌尿外科糖尿病患者很容易出現漏診或是隱藏糖尿病并發癥。所以，術前要詳細了解患者的臨床表現，通過監測血糖初步判定患者的實際病情。手術治療泌尿外科糖尿病過程中，糖尿病會增加患者術后感染幾率，進而加重病情。尤其是老年患者手術時，因為年齡較大可加重糖尿病病情，降低患者手術耐受性，降低機體抵抗力，增加代謝紊亂的發生機會，進而提高了泌尿外科手術的危險性。

在圍術期，手術的應激反應和禁食可影響泌尿外科糖尿病患者機體代謝，導致體內環境紊亂，較高的應激反應會對患者機體產生較多的應激物質，造成血糖升高，引起溶質性高滲性利尿，大量丟失體液。同時術后留置導尿管在體內，這很容易出現尿路感染，進而不斷加快利用葡萄糖進而增加分解能力，很難控制感染，從而嚴重的影響了患者的臨床效果。所以，在圍術期中，要認真控制糖尿病，采用靜脈滴注胰島素有效控制血糖和尿糖在適宜范圍，進而提升患者手術耐受性，降低術后并發癥的發生機會。

泌尿外科糖尿病患者行急診手術時，由于處于應激狀態下，傷口愈合速度較慢，具有較高的并發癥發生率和病死率。但是，手術治療泌尿外科糖尿病患者是可行的。在手術治療過程中，要嚴格控制患者的血糖，盡可能保持在6.1～11.l mmol/L范圍內就可以確保手術相對安全。在術前要積極做好相關準備，有效提高手術耐受能力。在應用胰島素過程中，要在術前調整中、長效胰島素為合適劑量的短效胰島素再靜脈滴注，這不會受到循環和局部吸收限制，同皮下注射方式相比，低血糖反應發生率更低，安全性較高。應避免尿糖陰性患者發生低血糖反應，以保障患者安全；針對無酮癥酸中毒患者，要參照血糖濃度調整胰島素的比例和滴速。

在手術治療泌尿外科糖尿病患者后，應針對性指導患者合理飲食，告知患者禁食時間以及注意事項等，根據患者的實際情況控制血糖，可以選擇葡萄糖、胰島素和氯化鉀混合液，也可以皮下注射胰島素。同時采用有效抗生素控制感染，減少并發癥的發生。

圍術期應合理選擇麻醉方式、規范手術操作、術中引流充分、注意營養供應、嚴格控制血糖濃度，其關鍵點是對胰島素的合理使用，這是確保泌尿外科糖尿病患者安全渡過圍術期的最有效措施。

需積極控制感染。糖尿病與感染相互影響，互為因果。由于患者的免疫力和抵抗力較低，一旦感染后不僅會患者病情進一步加重，還可誘發高滲性昏迷的發生。圍術期先可經驗性應用或聯合應用兩種或以上抗菌藥物預防和治療合并感染；如效果不良，必須在獲得病原學檢查和藥物敏感試驗結果后，立即改用敏感抗菌藥物。應用抗菌藥物期間，必須保證血糖在正常范圍，這樣才能發揮抗菌藥物的作用。術后腹腔或切口感染，可根據情況，采取手術清創和有效引流感染灶的處理。

擇期手術患者術前檢查血糖，而急診手術易被忽視。急診尤其是50歲以上的急危重患者，只要病情允許，應快速測定血糖。術前未檢測血糖者，應在術中或術后盡快進行血糖檢測，檢測前可給予生理鹽水靜注。血糖檢測結果在8.3 mmol/L以下者應嚴密監測病情，暫時可不處理；檢測值在8.3 mmol/L尤其11.1 mmol/L以上者，應密切觀察患者是否出現酮癥和乳酸酸中毒、非酮癥高滲綜合征等并發癥，確診后給予積極對癥處理。病情允許時，可盡早為患者行手術治療。

積極處理酮癥和酸中毒。病情允許時，給予患者靜注胰島素制劑（滴速為5～7 U/h）和補液等對癥治療，酮體消除酸中毒得到糾正后即可手術。術中開通雙靜脈通道，一條為患者靜滴5%或10%葡萄糖注射液+20 mmol/L氯化鉀（滴速為100～200 mL/h），另一條泵點胰島素等滲鹽水（濃度1 U/10 mL，滴速1.0～1.5 U/h）。用藥過程中，按照1次/30 min的頻次行血糖檢測，控制血糖在8.3～11.1 mmol/L范圍之間。術后按照1次/h的頻次行血糖檢測，直到患者清醒；之后按照1次/4 h的頻次行血糖檢測，直至恢復正常飲食；之后，根據血糖檢測結果確定胰島素用量，控制血糖在正常范圍。

[參考文獻]

[1] 郭曉峰.老年泌尿外科疾病合并糖尿病48例患者的圍手術期處理[J].中國老年學雜志，2007，27（5）：982-983.

[2] 麥佐鐮，鄧海成，孫康，等.泌尿外科疾病合并糖尿病圍手術期的處理[J].中國醫藥指南，2011，9（30）：11-12.

[3] 崔光華，鐘秀宏，劉蘭，等.泌尿外科合并糖尿病患者圍手術期的處理體會[J].中國民康醫學，2013，25（23）：45-46.

[4] 王曉飛.50例泌尿外科并發糖尿病患者的圍術期處理[J].糖尿病新世界，2016，19（15）：71-72.

[5] 夏修良.合并糖尿病的泌尿外科患者圍術期的處理[J].現代醫藥衛生，2012，28（13）：1987-1988.

（收稿日期：2017-07-14）