電針聯合高壓氧治療腦梗死患者認知功能的療效觀察

段小東，胥方元，危 薇，李衛平 ，楊仕彬(西南醫科大學附屬醫院，.康復科，.神經內科，四川 瀘州 646000)

腦卒中后認知功能障礙不僅影響患者日常生活質量及社會適應能力，而且還會直接阻礙受損功能恢復，同時患者伴隨的情感及行為障礙也是其致殘的重要原因，給患者家庭及社會均帶來沉重負擔，如何改善腦卒中患者認知功能具有重要的臨床及社會意義[1]。認知康復訓練己成為卒中后認知障礙患者早期干預的常規治療，但由于認知障礙的復雜性決定了其非單一認知手段能夠解決，需要綜合方案干預。臨床實踐及科學研究表明針刺對改善卒中后認知功能有效[2，3]，但目前國內對電針聯合高壓氧治療腦梗死患者認知功能方面的研究較少，本文通過電針聯合高壓氧治療腦梗死患者認知功能方面的研究發現治療后患者認知功能獲得明顯改善，聯合治療優于單一電針治療，該治療方法值得臨床推廣。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2012年10月至2016年3月在我院康復科住院的腦梗死患者80例，納入標準：①首次發病，符合2010年《中國急性缺血性腦卒中診療指南》中腦梗死的診斷標準[4]，并經頭顱MRI或CT檢查證實；②病情穩定，神志清楚，查體合作，發病前均無明顯認知障礙，采用蒙特利爾認知評價量表)MoCA評分<26分；③病程在3個月內；④年齡為45～75歲；⑤血壓能控制在150/90 mmHg以下；⑥患者或其家屬對本研究知情同意并簽署相關文件，本研究同時獲得我院醫學倫理委員會批準。排除標準：①病情惡化，出現新的腦梗死灶或大面積腦梗死灶；②既往有癲癇或癲癇家族史、腦出血病史或嚴重的心、肺等重要臟器功能衰竭者；③有嚴重視力、認知或交流障礙而不能配合治療者。采用隨機數字表法分為治療組和對照組各40例。治療組中男25例，女15例，年齡56～74歲[(62±3.0)歲]，病程3～30 d[(12.9±5.8)d]，文化程度為文盲3例，小學12例，中學及以上25例，病變部位在左側21例，右側19例。對照組中男24例，女16例，年齡48～75歲[(61±5.0)歲]，病程3～32 d[(11.1±5.9)d]，文化程度為文盲4例，小學14例，中學及以上22例，病變部位在左側23例，右側17例。兩組性別、年齡、病程、文化程度及發病部位比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2治療方法兩組均采用神經內科常規治療，對營養神經的藥物使用同類藥物。①對照組采用電針治療。取百會穴。常規消毒后，根據2006年國家中醫藥管理局制定國家標準《針灸技術操作規范》，針具選用蘇州生產的“華佗”牌一次性針灸針，與頭皮呈30°。行連續壓手式進針法刺入皮下20 mm，以針下有松軟感為宜，得氣后接華佗牌SDZ-II型電針儀，得氣后接上電針治療儀，施以疏密波，電壓2.4伏，頻率80 Hz，刺激量以患者能耐受為度，留針時間 20 min，每天治療1次，每周連續治療5 d，休息2 d，10次為1療程，連續治療2個療程。② 治療組采用電針+高壓氧治療。電針治療方法同對照組；高壓氧治療采用煙臺宏遠氧業有限公司產的GY2800/8500大型多人空氣加壓艙，一次性面罩吸純氧。治療壓力0.18～0.2 MPa，每次2小時，加壓25 min，減壓15 min，穩壓70 min，中間吸艙內空氣10 min。每天1次，每周連續治療5 d，休息2 d，10次為l療程，連續治療2個療程。

1.3觀察指標兩組患者均于治療前和治療4周后(治療后)由經專業培訓并考核通過的康復醫師采用盲法進行神經心理評分和聽覺事件相關電位P300檢測。①神經心理學檢查：采用蒙特利爾認知評價量表(montreal cognitive assessment，MoCA)，MoCA量表包含視空間與執行功能測試、注意力測試、命名、語言測試、抽象概括、延遲記憶及定向測試，共計30分，如被試者受教育年限≤12年，則在測試結果上加1分，用于校正受教育程度所引起的偏倚，得分越高表明患者認知功能越好。②聽覺事件相關電位檢測：P300檢測在我院神經內科神經電生理室進行。應用肌電-誘發電位儀(KeyPoint型，Dantec公司，丹麥) 的聽覺Oddball程序。在安靜的屏蔽室內進行P300電位測定，受試者采用仰臥位，保持清醒狀態及精神集中，全身肌肉放松。實驗采用Oddball模式，通過耳機以純音“聽覺靶-非靶刺激序列”刺激受試者雙耳，聲強85 dB，激頻率0.75 Hz，刺激波寬50 ms。靶刺激為2000 Hz的高頻短音，以20%的概率隨機出現；非靶刺激為1000 Hz的低頻短音，以80%的概率隨機出現，要求患者在靶刺激出現后500 ms的有效反應時間內作出按鍵反應，刺激系統自動記錄反應時間以及反應按鍵的正誤。計算機自動分析記錄的P300的潛伏期和波幅。

1.4統計學方法采用SPSS 18.0軟件包進行統計分析，計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內前后比較采用配對t檢驗。P< 0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.12組治療前后MoCA量表各項評分比較2組患者治療前MoCA量表各項評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后MoCA量表各項評分均較治療前有顯著升高，且治療組高于對照組，差異均有統計學意義(P< 0.05)。見表1。

表1 2組治療前后MoCA量表各項評分比較 (分)

a與治療前比較，P< 0.05；b與對照組治療后比較，P< 0.05

2.22組治療前后P300檢測情況比較2組治療前P300潛伏期與波幅比較，差異均無統計學意(P> 0.05)。2組治療后P300潛伏期均較組內治療前縮短，波幅均較組內治療前升高，差異均有統計學意義(P< 0.05)，且治療組與對照組比較，差異均有統計學意義(P< 0.05)，表2。

表2 2組治療前后P300檢測情況比較

a與同組治療前比較，P< 0.01；b與對照組治療后比較，P< 0.05

3 討論

認知障礙是腦卒中后常見并發癥之一，腦卒中后常出現記憶力、空間結構、計算力、注意力、定向力等多個認知領域受損，其發生率為48.38%～61%，對于日常生活能力的影響超過運動功能障礙的影響，嚴重影響患者全面康復及預后[5]。

目前，針刺在認知功能障礙的治療中占重要地位。針灸作為一種特殊的外周感覺刺激，可有效改善腦部血液循環，加快腦側枝循環建立，幫助中樞神經系統功能重組[6，7]。近年來中醫學文獻與現代研究認為認知功能障礙與督脈有關。督脈總督一身之陽脈，是人體“陽脈之海”。百會作為督脈要穴，其位居巔頂，為“三陽五會”，其使督脈腦相聯系，這決定本穴有許多重要作用，具有安神健腦、開竅醒腦、祛風利竅等功能。現代研究表明，針刺百會能改善腦梗死患者的認知功能，其機制可能是調節自由基自生系統和血紅素氧化酶活性，抑制神經細胞凋亡，減少缺血對大腦超微結構的破壞[8]，提高神經生長因BDNF水平等有關[9]。HBO治療腦梗死后患者認知功能障礙近年來越來越受到重視，研究發現高壓氧治療能夠明顯改善認知功能[10，11]，其主要的機制：HBO具有抗脂質過氧化反應，減少自由基的產生；降低內皮素的含量；提高Bcl-2，BDNF表達，抑制Bax蛋白表達，抑制病理性細胞凋亡的發生。HBO可以提高機體內氧含量，增加氧分壓，使氧的有效彌散半徑增大，改善腦細胞的氧供，使部分處于可逆狀態的腦組織恢復其功能；HBO可使血黏稠度降低，微循環血流速度加快和側支循環建立，有利于改善損傷組織缺氧狀況，促進病灶毛細血管再生和微循環的建立；能顯著增加機體對氧的攝取和利用，縮小腦梗死面積，促進神經功能和認知功能恢復[12]。本研究也發現電針聯合高壓氧治療后腦梗死患者的認知功能的改善優于單一進行電針治療的患者，說明聯合治療更利于腦梗死患者的認知功能恢復。

P300作為研究人類高級認知功能的重要指標自從其被發現之日就受到了廣泛的關注，也是事件相關電位研究最多的成分之一，它的發現源于信號疊加技術應用于測量人類的神經電信號和信息論對心理學研究的影響，相比神經心理學測試更加敏感、客觀。P300作為一種客觀、量化的電生理指標，可有效、準確、及時地反映早期血管性認知功能障礙，可用于早期發現腦卒中患者的認知障礙并評估康復效果[13]。P300潛伏期主要反映大腦對刺激進行辨認識別、處理的速度，波幅則主要反映人腦對外界信息的感知能力及信息加工時有效動用大腦資源的程度[14，15]。研究發現，卒中后患者認知功能障礙主要表現為P300潛伏期延長，波幅降低[16]，P300潛伏期縮短、波幅提高多提示受試者認知功能改善[17]。MoCA認知測試范圍涵蓋廣，彌補了MMSE評價執行功能、視空間和抽象推理認知域的不足，加大了注意力和延遲記憶的難度，且耗時短，易于臨床操作。近年來，隨著臨床研究的不斷深入，其范圍逐步擴大到認知障礙相關疾病的評價。筆者通過研究發現，P300與MoCA量表一起對腦卒中后認知功能患者進行認知功能評價，更能提高療效的客觀性、準確性。本研究結果顯示，治療組與對照組比較MoCA評分明顯高，且其P300潛伏期和波幅均優于組內治療前和對照組治療后，差異均有統計學意(P< 0.05)，提示電針結合HBO治療能更好地改善腦梗死后患者的認知功能。

綜上所述，本研究結果表明，在常規認知干預基礎上給予電針聯合HBO治療，能進一步改善腦梗死患者認知功能，該療法值得臨床推廣、應用。關于電針聯合高壓氧治療的最佳時機及療程，還需要我們進一步探討研究。

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