利用光纖導入組織的5-氨基酮戊酸光動力與常規光動力治療囊腫、結節型痤瘡的療效對比研究

顧 丹，劉 偉，林昭春，(.西南醫科大學，四川 瀘州 646000；.四川省醫學科學院·四川省人民醫院皮膚病性病研究所，四川 成都 6003)

囊腫、結節型痤瘡屬于重度痤瘡，皮損主要以囊腫、結節為主，多數患者遺留嚴重的瘢痕，在很大程度上困擾病人身心。現今，在臨床治療重度痤瘡上，多系統使用維甲酸類藥物或抗生素，但療效不甚滿意，療程時間長，且副作用顯著[1]。5-氨基酮戊酸光動力療法(5-aminolevulinic acid photodynamic therapy ALA-PDT)治療尋常性痤瘡療效顯著，對囊腫有明顯縮小作用，但因其高昂的費用及明顯的色素沉著及其嚴重的不良反應導致患者不易接受。現用光纖導入組織內光動力療法與常規光動力治療囊腫、結節性痤瘡，結果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇我院2015年1月至2016年12月40名確診患重度痤瘡患者。入選標準：① 同痤瘡診斷標準相符，Pillsbury[2]標準Ⅳ級痤瘡具體表現有：不單存在膿皰、炎性丘疹與粉刺，還存在瘢痕、囊腫或結節；② 近4周內，沒有外用或內服其它痤瘡治療藥物；③近12周內未服任何抗生素、激素及其他治療藥物；④血常規與肝腎功能正常，且未患其它疾病；⑤ 可全程配合治療以及按時復診。排除標準：① 面部光化性皮炎及光敏感者；② 孕婦及哺乳期患者；③ 系統應用糖皮質激素者；④ 肝、腎功能異常者；⑤ 卟啉癥或已知對卟啉過敏者。患者及其家屬知情同意并簽字，常規留取照片。治療組男16例，女4例，年齡18～27歲[(22.75±3.01)歲]，病程6 ～ 83月[(42.25±25.97)月]；對照組男18例，女2例，年齡19 ～ 29歲[(23.75±2.91)歲]，病程9 ～ 73月[(42.63±22.51)月]。在年齡、性別與病程資料上兩組差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2治療方法治療前，兩組均由酒精(75%)對皮膚進行消毒，參照患者面部皮損面積，把氨基酮戊酸粉劑(生產廠家：上海復旦張江生物醫藥股份有限公司，商品名：艾拉)加入至生理鹽水內，使溶液終濃度達3.6%，在皮疹與距皮疹0.5～1.0 cm范圍正常皮膚上均勻涂抹此溶液，同時覆上保鮮膜并局部進行2 h避光封包處理，2 h后用生理鹽水將沒有吸收的光敏劑擦拭干凈①治療組于結節、囊腫或炎性丘疹等部位的毛囊開口位置插入一次性光纖針，將紅光直接引導照射至毛囊口下端約3～4 mm處(皮脂腺深度即光照深度)，在照射時間上，各靶位皮損均為5 min，設定波長為(633±3) nm，第一階段治療輸出功率(到皮功率)為15 mw/cm2，即是由前期動物試驗所確定的安全功率密度(30 mw/cm2)的1/2[3]，在后期治療中，基于患者治療反應與患者不良反應來明確具體的治療輸出功率，此外，較前1次治療輸出功率需提升5～10 mw/cm2，控制到皮功率范圍為15～70 mw/cm2。在照射過程中，佩戴避光眼鏡保護患者眼睛。待完成照射，對皮膚重新消毒，同時在其后的3 d內面部不可接觸紫外線，每次治療相隔7～10 d。②對照組：通過Omnilux Revive(歐美娜紅光)治療儀[照射劑量：60 mw/cm2，波長：(633 ± 3) nm]進行20 min照射；每次治療相隔7～10 d，同時記錄不良反應及其發生時間、嚴重性、轉歸、所施對策、消退時間等狀況加以記錄[4]，本組研究人員常規ALA-PDT 治療的次數均為4次。

1.3觀察指標于每次治療前與治療后進行照片的常規留取，評分工作由不涉及此項試驗的2位主治及主治以上醫師完成，對臨床治療做出判定。采用GAGS(痤瘡綜合分級)評分系統[5]。好發痤瘡的部位涉及如下六區：前額(Ⅰ區)、右頰部(Ⅱ區)、左頰(Ⅲ區)、鼻部(Ⅳ區)、下頜區(Ⅴ區)、胸部與上背(Ⅵ區)，這六區相對應的因素分值依次為：2、2、2、1、1、3。各區域皮損分值為(就原則角度看，各區分值取決于自身炎癥反應最顯著的皮損)：0分：無皮損；1分：只存在粉刺；2分：只存在丘疹或粉刺；3分：存在膿皰；4分：存在結節。各區總分值為因素分值同皮損分值的乘積，所有分區分值合計為綜合分值。臨床療效劃分成無效、好轉、顯效與痊愈。皮損消退率=(治療前皮損積分-治療后皮損積分)/治療前皮損積分×100%[6]。痊愈為皮損消退率≥90%；顯效為皮損消退率 60%～89%；好轉為皮損消退率 20% ～59%；無效為皮損消退率 < 20% 或加重。有效 = 痊愈 +顯效。

1.4統計學方法用SPSS 22.0分析統計結果。兩組患者的皮損綜合分值用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗分析；治療效果用有效率表示，采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1治療結果經4次治療及隨訪4周后，治療組GAGS評分明顯小于對照組，差異均有統計學意義(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的皮損綜合分值 (分)

a與對照組比較，P< 0.05；b與治療前比較，P< 0.05

2.2療效評價兩組患者的療效對比見表2，經過4次治療及隨訪4周后，治療組有效率分為85.00%、95.00%，對照組有效率分別為40.00%、55.00%，治療組療效均高于對照組(χ2=0.034，0.032，P均<0.05)，差異有統計學意義。

表2 兩組患者的療效比較

2.3不良反應治療過程中，治療組中僅有1例出現疼痛、燒灼感等不適，均在一天內自行緩解。對照組6例出現嚴重程度不等的瘙癢、疼痛、水腫性紅斑等情況，我們予以冷噴、硼酸濕敷等處理。3天內均自行緩解，其余未見明顯不良反應。

3 討論

囊腫、結節型痤瘡是痤瘡中較難治的一種類型，主要致病因素為毛囊皮脂腺分泌過度旺盛及微生物感染。臨床領域一般選擇口服抗生素與維A酸類療法，然而因為抗生素耐藥現象日漸增多，在維A酸類藥物方面，又表現出較長療程、嚴重副作用，甚至致畸胎等不良問題，如此導致大量患者滋生恐懼心理[2]，導致這兩類藥物難以推行于臨床治療痤瘡方面。痤瘡丙酸桿菌為痤瘡的主要致病菌，此菌在代謝反應時會生成原卟啉與糞卟啉。ALA為血清素的前體物質，此物質自身不具備光敏性，待通過諸多相關酶反應，于細胞線粒體中轉變成高光敏性物質(原卟啉PpIX)，PpIX可以大量聚集在炎癥及皮脂腺分泌旺盛的組織內[7]。經特定紅光照射下，將外源性PpIX通過光化學反應殺滅痤瘡丙酸桿菌和破壞毛囊皮脂腺單位[8]。

現今，所有光動力療法都為外照射形式，必需穿透表皮與真皮淺層，光源方可作用于毛囊皮脂腺處，且囊腫、結節型痤瘡囊腫壁較厚，達不到有效的光能，增加了光能的衰減而且還帶來一系列嚴重的不良反應，例如：色素沉著、表皮紅腫、疼痛等等，臨床工作中單獨使用ALA光動力治療囊腫、結節型痤瘡療效欠佳，達不到有效的治療目的。為了減少光能的衰減、提高光動力療效、減少及避免一系列嚴重的不良反應，我們采用一次性光纖針穿透表層皮膚，將紅光直接導入靶部位(毛囊皮脂腺)，達到精準、定點治療。

光敏劑濃度、光敏劑封包時間、光源等是現已知影響光動力療效及相應不良反應的關鍵因素。因此各國學者對保證光動力療效及盡量避免或減少光動力的不良反應做了一系列研究。王宏偉等[9]用10% ALA乳膏外敷于皮損處，避光封包3 h后采用635 nm半導體激光器照射，輸出功率100 mw/cm2，照射總能量50～60 J/cm2，治療3 次總有效率為97.1%；Wang等[10]將10%的ALA局部封包3 h后測粉刺、丘疹、膿皰及囊腫中的熒光，結果顯示粉刺中熒光最弱，而囊腫中熒光最強，提示光敏劑較難進入粉刺，而大量進入了囊腫，也進一步證實了ALA-PDT對粉刺療效欠佳而對囊腫療效好。李飛[11～12]等選用3.6%的ALA濃度研究顯示低濃度光敏劑在保證療效的情況下，不良反應最少。本文作者考慮到將一次性光纖針直接導入到靶部位(毛囊、皮脂腺)，可以減少光能的衰減及避免或減少一系列不良反應，選用3.6%的ALA，在不影響療效的情況下盡量減少不良反應。關于光敏劑封包時間的長短是否會影響PDT治療痤瘡的療效一直存在很多爭議。理論上，為了使ALA富集在炎癥及皮脂腺部位并且有效的轉化為PpⅨ，最少封包時間為3～4 h，許多研究顯示，ALA局部封包3 h后結合相應波長的光照射能有效改善痤瘡[13]。但相應的長時間封包也會帶來嚴重的不良反應，減少封包時間可能會減少不良反應的產生[14]，所以我們選擇了2 h的封包時間，達到較好的療效，且不良反應小，減少了患者的不便。

本研究結果顯示，治療組經4次治療后、隨訪4周后，總體有效率分別達85.00%、95.00%，明顯高于對照組。僅有1例出現較輕微的疼痛、紅腫，不良反應明顯低于對照組。臨床上單獨使用ALA-PDT治療，療效不夠且帶來嚴重的不良反應，患者接受度差，可能是因為囊腫壁、結節等組織太厚，光敏劑、光能滲透較差，進而影響治療效果，達不到囊腫、結節的治療效果。本文通過光纖導入組織內，使紅光直接到達毛囊皮脂腺部位，減少光能的衰減，且因光纖導入組織內，可破壞囊壁、去除囊內容物，減輕囊壓，明顯降低不良反應。因此，本文認為，光纖內照射組織光動力治療痤瘡是一種臨床上值得推廣的方法。

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