七氟烷吸入聯合丙泊酚-瑞芬太尼復合靜脈麻醉應用于小兒氣管異物取出術的麻醉效果觀察

王 瑜，胡云霞，李祥奎(四川省醫學科學院·四川省人民醫院麻醉科，四川 成都 610072)

小兒氣管異物取出術是耳鼻喉科中臨床常見的急癥手術，常伴有不同程度的呼吸困難及缺氧，若不及時解除，可有生命危險[1]，需要在麻醉下用喉鏡或支氣管鏡積極行異物取出術。由于患兒對缺氧的耐受性差，而手術與麻醉共用呼吸道，術中易出現氣道痙攣、屏氣而引起缺氧，給手術操作和麻醉處理帶來困難，且手術時需保留自主呼吸、抑制氣管內反射、且麻醉不宜過深，保證患兒及時蘇醒，增加了麻醉的困難和手術的風險[2]。常用的麻醉藥物均有一定程度的呼吸抑制，對于小兒手術期間麻醉深淺的控制難以把握。且研究發現，在小兒氣管異物取出中易發生屏氣、嗆咳甚至喉痙攣，造成患兒缺氧、血壓升高、重者可危及生命[3]。為探討靜脈麻醉藥如何配合才適合小兒氣管異物的取出，本組研究采用七氟烷吸入聯合丙泊酚-瑞芬太尼復合靜脈麻醉，取得了較好的效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取本院2013年12月至2015年12月收治的行氣管異物取出術患兒45例，簡單隨機法分為兩組，其中觀察組24例，男17例，女7例，年齡8個月至5歲[(3.4±0.7)歲]，體重7～21 kg，其中右側支氣管異物18例，6例為左側支氣管異物，病程5小時至3天，平均存留時間為(27.3±11.7)小時；對照組21例，男15例，女6例，年齡7個月至5歲[(3.3±0.6)歲]，體重8～22 kg，其中右側和左側支氣管異物分別有16例和5例，病程4小時至3天，平均存留時間為(26.3±12.5)小時。所涉及的異物主要為瓜子、花生米、黃豆、骨頭及塑料異物等。兩組患兒入院后均有不同程度上的咳嗽、呼吸困難、發紺等現象，且均排除心、肺、肝腎功能不全等慢性疾病和精神異常者。兩組患兒性別、年齡、體重、異物存留的時間等差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。均征求患兒意見由家長代簽手術知情同意書。

1.2方法患兒入手術室后，建立靜脈通路，監測血壓(BP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR) 和血氧飽和度(SpO2)。觀察組用面罩法吸入8%七氟烷-O26L /min，行快速誘導麻醉，待患兒睫毛反射消失和呼吸平穩后開始手術治療。術中給予丙泊酚1 ～ 2 mg/(kg·h) 和瑞芬太尼0.03～ 0.08 μg/(kg·min)微量泵注，吸入七氟烷2～4%維持麻醉[4]。對照組以丙泊酚2 mg /kg緩慢靜脈推注，繼而丙泊酚1 ～ 2 mg/(kg·h) 和瑞芬太尼0.03～ 0.08 ug/(kg·min)微量泵注以維持麻醉，根據患兒體動和呼吸抑制程度調整瑞芬太尼和異丙酚泵注速度。

1.3觀察指標觀察并記錄術中、術后不良反應和出入鏡次數、手術時間和麻醉恢復時間等，并比較兩組患兒麻醉前后、插氣管鏡后、取出氣管鏡后和術畢的平均動脈壓(MAP)、HR、RR和SpO2等指標變化情況[5]。

1.4統計學方法所有數據均采用SPSS 13.0 軟件分析。計量資料采用均值±標準差表示，并進行方差分析，組間進行t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患兒在不同時間相關指標變化比較兩組患兒均順利取出異物，安全完成手術，僅出現1例喉痙攣，但未發生嚴重缺氧等嚴重并發癥。兩組患兒在麻醉后、插氣管鏡后和取出氣管鏡后MAP、HR、RR較麻醉前均下降，但均在正常值范圍之內，差異有統計學意義(P< 0.05)。觀察組MAP、HR在插氣管鏡后和取出氣管鏡后，RR在麻醉后、插氣管鏡后和取出氣管鏡后均較之對照組均有下降，差異有統計學意義(P< 0.05)。但觀察組和對照組在各個時段SpO2差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組患兒不同時間相關指標的變化比較

*與麻醉前相比，P< 0.05；#與對照組相比，P< 0.05

2.2兩組患兒出入鏡次數、手術時間以及麻醉恢復時間比較觀察組的出入鏡次數顯著小于對照組，且手術時間以及麻醉恢復時間均短于對照組，差異均有統計學意義(P< 0.05)，見表2。

2.3兩組患兒不良反應比較對照組出現1例喉痙攣，對照組術中出現的不良反應發生率顯著高于觀察組，差異有統計學意義(χ2=16.071，P< 0.05)，見表3。

表2 兩組患兒出入鏡次數、手術時間以及麻醉恢復時間比較

表3 兩組患兒不良反應的比較

3 討論

氣管異物是由于嬰幼兒誤食入小于氣管直徑的異物或食物，引起患兒吸氣性呼吸困難，且隨著時間的延長，患兒會有不同程度的缺氧和二氧化碳的蓄積，若不及時解除，困難導致患兒的窒息，從而導致死亡。在異物取出時，關鍵在于保證患兒充分的氧供給，SpO2、血壓以及呼吸心率平穩的狀態下，盡量松弛各個肌肉群，從而減少氣管鏡的出入，一次性取出異物，且術畢能及時蘇醒，恢復氣道的保護性反射，利于異物碎片的排除，這就需要在麻醉上有著更高的要求[6]。

丙泊酚具有起效快、作用時間短、鎮靜良好、可控性強且無蓄積的特點，同時具備抑制咽喉反射及咳嗽反射的作用。藥物注射后患兒可迅速進入睡眠狀態，無痛苦感，且連續用藥在患兒體內無蓄積現象[7]。而瑞芬太尼則是目前臨床最常用的阿片受體激動劑，鎮痛作用較強，不會導致藥物在機體內產生蓄積作用，且患兒蘇醒后不良反應少[8]。目前二者聯合麻醉已廣泛用于氣管異物的取出術。但多項研究證實[9]，丙泊酚和瑞芬太尼聯合使用，麻醉效果顯著，但可調節性差，尤其是對小兒氣管異物的取出要求較高麻醉來說，由于麻醉量和其作用的時間難以確切的把握，從而引起一些肺循環及呼吸道相關的不良反應發生。

本研究觀察組患兒聯合七氟烷吸入麻醉，其效果顯著。這與七氟烷的藥理特性有關，其血/氣分配系數僅0.63，在常用的揮發性吸入全麻藥中較低，故其誘導、蘇醒過程迅速，麻醉深度具有較強的調節性，并且研究證實七氟烷通過影響中樞神經系統和神經肌接頭后膜，有明顯的肌肉松弛作用，適當的麻醉深度可使下頜松弛，咽喉反射易消失。從而減少術中嗆咳、屏氣的發生率，利于異物的取出[10]。本研究結果顯示，觀察組患兒在麻醉后、插氣管鏡后和取出氣管鏡后MAP、HR、RR較對照組均有所下降，出入鏡次數、手術時間以及麻醉恢復時間均短于對照組，且不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)。

本組研究結果顯示，在配合七氟烷吸入麻醉后，患兒嗆咳發生率減少，從而降低了氣管鏡插入取出的次數，松弛了平滑肌，利于異物的取出，減少了手術時間，且通過配合丙泊酚-瑞芬太尼的麻醉效果，進行了有效的麻醉深淺的調節，使患兒異物取出后能及時清醒[11]。

觀察組采用吸入七氟烷復合丙泊酚-瑞芬太尼的麻醉方法，亦有效地降低置入支氣管鏡時所致的心血管反應，同時丙泊酚也補充了由于開放吸入七氟烷而致的麻醉減淺，保證了足夠的麻醉深度[12]。研究結果顯示，在手術時間，患兒麻醉蘇醒時間以及不良反應上，彼此彌補各自的不足，從而順利進行氣管異物的取出。

綜上所述，七氟烷吸入聯合丙泊酚-瑞芬太尼復合靜脈麻醉應用于小兒氣管異物取出術效果顯著，且安全有效無嚴重不良反應發生，值得臨床進一步推廣研究。

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