焦慮癥的認知損害特征及與甲狀腺功能的關系探討

羅 微(成都市第四人民醫院臨床心理科，成都 四川 610036)

焦慮障礙的經濟花費在所有精神障礙中居首位。研究顯示焦慮障礙患者存在不同維度的認知損害[1，2]。此外，不同亞型焦慮障礙患者的認知損害各異，目前除強迫癥研究結果重復性較好，其余亞型的認知損害特點尚無一致的結論[2]。臨床上，焦慮障礙和甲狀腺功能障礙共病明顯增加，焦慮的嚴重程度和促甲狀腺激素(TSH)呈負相關[3]。專注程度下降也是兩病患者常有的癥狀，但尚無研究探索焦慮障礙患者的TSH、甲狀腺激素(TH)水平與多維度認知的關系。

1 對象與方法

1.1研究對象2014年10月至2016年10月就診于成都市精神衛生中心的門診及住院患者(病例組)。入選標準：①經臨床定式晤談表(The Structured Clinical Interview for DSM，SCID)判定符合DSM-IV驚恐障礙或廣泛性焦慮障礙診斷標準；②年齡18～55歲；③自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①合并其他嚴重精神疾病；②合并嚴重器質性疾病；③精神活性物質和藥物依賴者；④智力發育障礙；⑤伴明顯精神運動性抑制不能配合完成認知功能評定者；⑥有甲狀腺疾病史，取血前1個月內未用過影響甲狀腺代謝的藥物。病例組37例，男14例(37.88%)，年齡23～51歲，受教育年限(11.97±3.34)年。漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分(24.05±5.77)分，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分(20.92±5.83)分，其中19例 (51.35%)患者得分超過20分。對照組為本市健康志愿者，入組標準：年齡18～55歲，經非患者版臨床定式晤談表(SCID of non-patient edition，SCID-NP)篩查無精神疾病。排除標準同病例組。共入組74例，男32例(43.24%)，年齡19～45歲，受教育年限(14.70±3.08)年。兩組性別構成差異無統計學意義(P= 0.73)，年齡、受教育年限差異有統計學意義(P<0.001)，見表1。

1.2研究方法

1.2.1研究工具 HAMA[4]：用于評估焦慮的嚴重程度，共14個項目，各項算術和超過21分表示肯定有明顯焦慮。HAMD[5]：用于評估患者是否伴有抑郁癥狀，共24個項目，各項算術和超過20分表示有輕中度以上抑郁。劍橋成套神經認知測試工具(CANTAB)[6]：用于認知功能評定，包括四個測試項目：①快速視覺信息處理(Rapid Visual Information Processing，RVP)：評估受試者的視覺持續注意力以及工作記憶，測試指標包括正確反應率、 錯誤報警率、信息偵測靈敏度以及正確反應平均延遲時間；②即刻和延遲模式的圖形識別記憶(Pattern Recognition Memory，PRM)：評估受試者的視覺空間認知記憶，測試指標包括平均潛伏時間和再識別率；③空間工作記憶(Spatial Working Memory，SWM)：評估手受試者的執行功能和工作記憶，測試指標包括總搜索錯誤數、組內搜索錯誤數、組間搜索錯誤數以及策略運用分；④內外注意-轉換任務(Intra-Extra Dimension Set Shift，IED)：評估手受試者的執行功能，尤其是視覺辨別和注意定勢形成維護、移動和靈活性，測試指標包括完成階段數、完成階段中錯誤數、完成階段中嘗試數、內維轉換期錯誤數、外維轉換期錯誤數，根據完成階段中錯誤數可以計算校正錯誤數，即校正錯誤數=完成階段中錯誤數+(9-完成階段數)×25。同理，根據完成階段中嘗試數可以計算校正嘗試數，即校正嘗試數=完成階段中嘗試數+(9-完成階段數)×50。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2甲狀腺功能檢查 所有患者于6：00～8：00空腹取靜脈血4 ml，分離血清，-20 ℃冰箱保存，l周內采用放射免疫分析法檢測血清三碘甲狀腺素原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)的水平。

1.3統計學方法采用R3.2.2軟件進行統計學分析。正態分布計量資料比較采用t檢驗，非正態分布計量資料比較采用Mann-Whitney U 檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；采用秩相關方法分析變量的相關性。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組認知功能比較與對照組比較，患者存在不同維度的認知損傷。病例組四個RVP測試指標與對照組比均差異有統計學意義(P< 0.05)。PRM測試結果顯示，病例組的平均潛伏時間均較正常組明顯增加，而再識別率在延遲狀態下差異有統計學意義(P< 0.05)。SWM測試中，患者的組間搜索錯誤數更多，策略運用分更高(P< 0.05)。在IED測試中，除了完成階段數和外維轉換期錯誤數差異不能通過校正，患者的各項指標均更差(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組認知功能比較

2.2SWM與TH水平的相關性分析偏相關分析顯示，血清T3水平與總搜索錯誤數和組內搜索錯誤數成正相關，血清FT3水平與策略運用分成正相關，血清FT4水平與組間搜索錯誤數成正相關(P< 0.01)，見表3。

表3 空間工作記憶功能與甲狀腺激素水平的相關性分析

* P < 0.01

2.3PRM與焦慮嚴重程度的相關性分析偏相關分析顯示，精神性焦慮因子得分與延遲模式下的平均潛伏時間相關(P< 0.05)，見表4。

表4 圖形識別記憶功能與焦慮程度的相關關系

*P < 0.05

3 討論

本研究發現，病例組存在不同維度認知損害。RVP主要評估受試者的視覺持續注意力，患者該測試的四個指標均較對照差，反映持續注意力明顯受損。在Kaplan等關于驚恐障礙的研究中，RVP測試結果提示病例組的注意力分散程度沒有明顯高于正常組[7]，但該研究僅對11例患者和11例對照進行比較，可能存在效能不足的問題，且該研究不包含廣泛性焦慮障礙患者。同時，有研究證明焦慮障礙患者存在明顯注意力缺陷，如患者的注意力分配對危險信號、負性信息有明顯的傾向性[7，8]。PRM評估受試者的視覺空間認知記憶，本研究中病例組平均潛伏時間均較正常組明顯增加，且再識別率降低。既往少有研究探索焦慮障礙與視覺記憶的關系。在中國人群中的研究通過蒙特利爾認知評估量表[9，10]、韋氏成人智力量表[11]等對焦慮障礙患者的認識功能損傷進行了探索，但這些測試都與語言功能密切相關，不能反應非語言的、視覺空間功能有關的認知領域的損害。SWM和IED都可以評估受試者的執行功能，前者側重于依賴空間工作記憶的執行功能，后者側重視覺辨別和注意定勢形成維護、移動和靈活性。本研究中，患者內維轉換錯誤數明顯增加而外圍轉換期錯誤數增加沒有統計學意義，即患者的逆向學習能力受損更明顯。既往研究通過其他認知測試工具，發現執行功能主要在強迫癥亞型出現損傷，而在驚恐障礙沒有明顯受損[2]，這一結論與本研究的差異可能是因為測試工具的差異造成的。

TH對正常的神經發育、認知和行為的形成有著重要的影響[12]。本研究發現SWM的多項指標隨著TH水平的增高而變差。系統綜述顯示，一方面亞臨床甲狀腺功能亢進的老年人患老年癡呆癥的風險增加，TSH水平降低與認知損傷增加有關，而且FT4水平與簡易智力狀態檢查量表(MMSE)得分成負相關。另一方面，血清T4水平與韋氏智力量表得分成正相關[13]。TH水平對大腦的影響機制尚未完全清楚，但動物模型研究顯示TH跟大腦神經遞質有著復雜的相互作用[14]。

本研究首次在驚恐障礙和廣泛性焦慮障礙患者中應用CANTAB探索認知的改變，以及認知與TH、TSH水平的關系。雖然樣本量較小，但仍得到有意義的結果，值得將來在獨立樣本進行驗證。

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