可吸收防粘連膜及宮腔支撐球囊聯合應用在中重度宮腔粘連術后的治療效果觀察

王 滟，梅 立，謝 蘭，楊中玫，劉洪雪，劉思偉(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院婦科，四川 成都 610072)

宮腔粘連(intrauterine adhesions，IUA) 系指子宮內膜基底層受損，使宮腔內形成不規(guī)則的粘連帶，導致宮腔形態(tài)失常，宮角封閉，甚至宮腔部分或者全部閉鎖，1948年，由Asherman詳細描述了29例流產或產后刮宮所致IUA病例，故又稱Asherman綜合征。IUA主要是由子宮內膜受損所致，可導致不孕、流產、胎盤異常等。妊娠相關宮腔操作是造成 IUA 的主要原因，如人流、稽留流產清宮、中期妊娠引產等，文獻報道多次人工流產、刮宮所致的IUA發(fā)生率高達25%～30%[1]。IUA對生育功能影響嚴重，尤其是中重度IUA，Roy 等[2]研究發(fā)現，輕、中、重度 IUA 患者術后活產率分別為 58%、30%和 33.3%，產后胎盤殘留發(fā)生率高達12.5%。IUA治療效果較差，宮腔鏡下宮腔粘連分離術(trans-cervical resection of adhesion，TCRA)后再粘連率高，術前粘連情況越嚴重，術后再粘連發(fā)生率越高，文獻報道輕度和中度IUA術后的復發(fā)率為3.1%～23.5%，而重度者可高達20%～62.5%[3，4]。所以對于如何預防中重度IUA術后的再粘連，一直是臨床醫(yī)生的關心的問題。目前IUA分離手術后宮腔再粘連的預防措施較多，但對于中、重度IUA分離手術后如何選擇聯合預防措施以達到較好的效果需要更多的研究去驗證，本研究旨在通過在中重度IUA術后不同的預防措施的應用來探討防粘連膜及宮腔支撐球囊聯合應用在中重度IUA的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年1～12月四川省人民醫(yī)院收治的49例中重度宮腔粘連患者，術前病史評分及術中宮腔鏡評分證實為中重度IUA，均為首次行TCRA手術。年齡20～46歲[(31.83±4.23)歲]。其中月經量減少28例，閉經21例(閉經患者通過血HCG檢查排除妊娠)，49例患者38例既往有一次或者多次人工流產史，6例有稽留流產清宮史，2例葡萄胎清宮史，1例中孕引產史，1例因宮腔占位行宮腔鏡手術操作病史，1例縱膈子宮切除病史。排除標準：結核活動期、子宮發(fā)育畸形、黏膜下肌瘤、子宮內膜息肉等其他宮腔疾病以及合并心、肝、肺、腎等嚴重內科疾病的患者。

1.2方法

1.2.1術前準備和手術過程 患者于月經干凈后 3～7 d 入院行TRCA手術，閉經者術前先排除妊娠以及非子宮性閉經。術前完善各項輔助檢查，排除手術禁忌和術后雌激素應用禁忌。于手術前晚陰道后穹隆放置米索前列醇 400 μg。使用日本奧林巴斯宮腔鏡電切設備，膨宮壓力設定為 110～130 mmHg。麻醉均采用靜脈全身麻醉，TCRA 手術均由同一經驗豐富宮腔鏡醫(yī)生完成，重度IUA連手術在腹腔鏡監(jiān)測下進行。手術中用針狀電極切開粘連，環(huán)狀電極切除肌性或纖維結締組織粘連，盡可能恢復正常子宮腔形態(tài)，暴露兩側輸卵管開口。

1.2.2術后治療 根據術后處理方法分成3組：A組(14例)術后放置防粘連膜；B組(14例)術后放置宮腔支撐球囊及防粘連膜；C組(21例)術后放置宮腔支撐球囊。手術后使用抗生素預防感染，術后均用雌孕激素療法3個周期(戊酸雌二醇4 mg/d共21天，后10天加用地屈孕酮10 mg bid)。術后行經 3 次后月經干凈2～7 d 均行宮腔鏡檢查評估宮腔恢復情況，根據中國宮腔粘連診斷分級評分標準再次進行評分，如宮腔仍有粘連，行鈍性分離后按原方案處理，有生育需求者復查宮腔鏡無粘連后，指導患者試懷孕。

1.3評分標準根據2015年中國宮腔粘連診斷分級評分標準[5]，輕度：0～8分；中度：9～18分；重度：19-28分。

1.4統(tǒng)計學方法應用 SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；三組間比較采用方差分析和q檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1三組患者宮腔粘連評分比較初次入組宮腔粘連評分比較，3組間比較差異無統(tǒng)計學意義(F=0.211，P= 0.810)。3個月后復查宮腔鏡并再次評分，3組間評分差異有統(tǒng)計學意義(F=16.636，P= 0.000)，防粘膜+宮內球囊組效果最佳，見表1。

表1 三組初次入組宮腔粘連評分比較 (分)

*與防粘連膜組及宮腔支撐球囊組比較，P< 0.01

2.2手術前后同月經周期子宮內膜厚度的比較手術前后均在黃體中期行B超檢查子宮內膜厚度，閉經者以手術前最后一次B超為準，手術后中重度IUA子宮內膜厚度均較手術前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.01)。見表2。

表2 手術前后同月經周期子宮內膜厚度的比較 (cm)

2.3術后月經量改善的情況28例閉經患者術后均恢復月經，21例月經量減少患者術后有16例月經較既往增多，5例無明顯變化。

3 討論

3.1中重度IUA的原因分析IUA的確切發(fā)病機制尚不清楚，目前普遍的觀點認為IUA發(fā)生于子宮內膜基底層損傷后子宮肌壁間的相互粘附，由于子宮內膜的修復多為不完全再生，其功能受損，最終形成瘢痕。目前，有關IUA的病因機制主要有纖維細胞增生活躍學說及神經反射學說[5]。有研究提示子宮的損傷主要發(fā)生于與妊娠有關的宮腔操作，66.7%宮腔粘連發(fā)生于流產后[6]，本研究49例中重度IUA患者38例既往有一次或者多次人工流產史，6例有稽留流產清宮史，2例葡萄胎清宮史，1例中孕引產史，1例因宮腔占位行宮腔鏡手術操作病史，1例縱膈子宮切除病史，因人工流產導致的中重度宮腔粘連占77.55%。提示我們在臨床的工作中如何通過宣教讓患者避免意外妊娠；在術中避免過度宮腔操作；術后有效預防術后感染以及糾正低雌狀態(tài)減少術后宮腔粘連，特別是中重度粘連的發(fā)生尤為重要。

3.2中重度IUA術后粘連復發(fā)的防治中、重度IUA術后的復發(fā)率較高，預后較差，復發(fā)成為影響TCRA術后效果的主要因素，文獻報道輕度和中度IUA術后的復發(fā)率為3.1%～23.5%，而重度者可高達20%～62.5%[3，4]。所以對于如何預防術后的再粘連，一直是臨床醫(yī)生的關心的問題。目前用于預防術后再粘連的方法主要有宮內節(jié)育器，宮腔支撐球囊和生物屏障。對于宮內節(jié)育器在預防宮腔再粘連形成中的價值，觀點尚不一致；宮腔支撐球囊通過屏障效應阻隔創(chuàng)面之間的相互貼附，能夠降低IUA分離手術后再粘連的形成而得到較高的推薦[5]支撐球囊置入宮腔后不僅能夠阻隔創(chuàng)面和子宮肌壁之間相互貼附，同時，可以引流宮腔內出血、炎性滲出液，減少感染機會，進而降低再粘連形成率。研究發(fā)現，TCRA術后使用宮腔支撐球囊可使月經改善率達到81.4%～90%[7，8]。目前常用的生物屏障如防粘連膜、透明質酸鈉等也有多數臨床研究報道對于降低IUA發(fā)生率及再粘連嚴重程度均有積極作用。宮腔支撐球囊和生物屏障兩者合用是否能更好的減少術后宮腔粘連的再形成，目前仍較少有文章提及。

本研究采用的DIKFILMR 可吸收防粘連膜是以超高分子量聚-DL-乳酸(PDL-LA)為原料的可吸收、無菌、白色編織物，它具有良好的生物相容性、可降解性、無毒性等特點。能在體內降解為乳酸單體，再經三羧酸循環(huán)，最后產物為二氧化碳和水，各級降解產物均對人體無毒性[9]其防止粘連的作用機理為通過膜的物理屏障作用有效防止TCRA術后宮腔手術創(chuàng)面的再接觸，為術后使用大劑量雌激素刺激子宮內膜再生創(chuàng)造了一定的治療時機。同時能有效減少炎性細胞在局部的聚集[10]。本次宮腔鏡使用膜型號為 50×150×T 3 mm，厚度為(0.5±0.1) mm，能在宮腔中起到很好的支撐與隔離作用。宮腔支撐球囊球囊內注射生理鹽水≤5 ml，留置時間5～7 d。3組患者術后均用戊酸雌二醇4 mg/d促進子宮內膜再生修復。

3.3結果及意義該研究結果顯示，三個月復查宮腔鏡再次評分，可吸收防粘連膜及宮腔支撐球囊聯合應用組術后宮腔粘連的評分最低，與單用吸收防粘連膜組或宮腔支撐球囊組比較差異有統(tǒng)計學意義，提示TCRA術后同時放置防粘連膜及宮腔支撐球囊在中重度宮腔粘連的預防術后復粘方面有較好的效果。這一結果為中重度IUA的治療方法選擇提供了新的思路和方向。患者術后子宮內膜厚度及月經量均較術前有明顯改善，提示TCRA術后促進子宮內膜再生修復對子宮內膜和月經量均有較好的效果，對于長期的妊娠情況及妊娠結局的影響，因為時間因素目前還沒有完整的數據和隨訪資料，聯合應用是否對妊娠結局有更好的影響目前尚未可知，我們希望會在今后的工作中不斷補充相應的資料來進一步完善研究結果。

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