糠酸莫米松乳膏治療小兒尿道下裂術后尿道狹窄的臨床療效觀察

馬海峰，董曉松(沈陽市兒童醫院，遼寧 沈陽 110032)

小兒尿道下裂是以尿道外口異位開口于尿道腹側任何部位為臨床表現的男性外生殖器畸形，多伴有陰莖不同程度的向腹側屈曲畸形。由于生殖器外觀、排尿方式異常及常合并其他畸形，給患兒的生理、心理發育以及其家庭生活均帶來嚴重的影響。目前尿道成形術是矯正尿道下裂的唯一途徑。然而尿道成形術復雜、難度大，即使最好的小兒泌尿外科醫師也只有80%的手術成功率，而術后并發尿道狹窄是小兒泌尿外科醫師的一個難題，以往反復的尿道擴張，給患兒也增加了痛苦。糠酸莫米松乳膏是一種糖皮質激素乳膏，主要用于濕疹等皮膚病治療，但它有很好的消除組織水腫，減少瘢痕增生及軟化瘢痕的療效，應用于尿道下裂術后的患兒是否能減少尿道狹窄的發生率，我們做了以下臨床觀察。

1 資料與方法

1.1一般資料選取沈陽市兒童醫院2012年2月至2016年12月確診為尿道下裂的患者96例?；純捍嬖诿黠@的尿道外口開口異位，陰莖下彎，包皮分布異常。其中Ⅰ型(陰莖頭冠狀溝型)16例，Ⅱ型(陰莖體型)64例，Ⅲ型(陰莖陰囊型)12例，Ⅳ型(會陰型)4例，其中合并腹股溝斜疝和鞘膜積液6例，合并隱睪2例。采用隨機數字表法將96例患兒分為兩組，試驗組年齡1.5～7歲，平均年齡2.6歲，對照組年齡1.5～6歲，平均年齡2.4歲，兩組一般情況比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2方法試驗組于術后4周開始每日兩次在手術切口及水腫包皮處涂抹糠酸莫米松乳膏，一個療程21天，對照組僅保持切口清潔干燥，不加特殊處理。

表1 兩組一般資料比較表 (n)

1.3觀察項目分別于術后1、2、3個月測量患兒最大尿流率。通過最大尿流率和觀察患兒排尿情況，術后尿道狹窄現象發生時，癥狀包括排尿困難、尿線明顯變細、尿線射程短或無射程、排尿時間延長等。發現尿道狹窄后試驗組給予尿道擴張及糠酸莫米松乳膏尿道內上藥。對照組僅給予尿道擴張。試驗組經上述處理全部患兒的尿道狹窄治愈，跟蹤隨訪1年。對照組有患兒尿道擴張無效尿道狹窄持續存在和擴張時形成假通道而行狹窄尿道造瘺術。

1.4統計學方法采用SPSS 19.0軟件，計量資料比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1療效觀察術后隨訪1年。本組研究共出現尿道狹窄11例，試驗組術后出現尿道狹窄4例，2例為尿道外口狹窄，2例為吻合口狹窄，發生率為8.3%，經尿道擴張及糠酸莫米松乳膏尿道內上藥全部痊愈。對照組術后出現尿道狹窄7例，尿道外口狹窄3例，吻合口狹窄4例，發生率為14.6%，經尿道擴張治愈5例，2例患兒行狹窄尿道切開造瘺術，二期修補尿瘺。兩組術后尿道狹窄發生率比較差異有統計學意義(χ2=12.86P< 0.01)。兩組術后1個月最大尿流率比較差異無統計學意義，術后2個月和3個月最大尿流率比較差異均有統計學意義(P< 0.05)。

2.2不良反應發生情況試驗組患兒外用糠酸莫米松乳膏后，有2例患兒出現陰莖處皮膚色素沉著，有1例較大患兒出現陰囊毛發加重，跟蹤隨訪半年，皮膚色素沉著消退，毛發加重減輕，其他患兒無切口愈合不良、無燒灼感、無感染、無惡心嘔吐、無皮疹及瘙癢、未見眩暈及嗜睡、未見呼吸系統障礙等藥物不良反應。2例出現陰莖處皮膚色素沉著和1例較大患兒出現陰囊毛發加重的患兒。

表2 兩組術后1～3個月時最大尿流率比較 (ml/s)

3 討論

尿道狹窄是尿道下裂成形術后常見并發癥之一，僅次于尿瘺，發生率5%～30%[1～3]。是小兒泌尿外科醫生遇到較棘手的問題。尿道狹窄多發生在尿道成形術后的早期，多在術后1～3個月[2，3]。發生的部位多在尿道外口和新形成的尿道與原尿道的吻合口處[2，3]。尿道狹窄發生后首先考慮行尿道擴張治療。一部分尿道狹窄的患兒通過尿道擴張得到痊愈，還有部分患兒需要狹窄部切開，尿道造瘺，甚至膀胱造瘺，使患兒至少面臨兩次再手術的情況，增加了患兒的痛苦及患兒和家長的心理壓力。

臨床上對于尿道下裂術后尿道狹窄的評估有兩種方法[4，5]。一種主要是觀察尿線逐漸變細、排尿時間延長、射程短、排尿無力等臨床癥狀。通過詢問病史、觀察患兒排尿情況，有經驗的醫生可以判斷尿道狹窄的發生。另一種就是尿流率的測定，它是一種無創、簡單、可重復的檢查方法，用來定量分析患兒的排尿情況[4，5]。

糠酸莫米松乳膏是糖皮質激素類外用乳膏，具有抗炎，抗過敏，止癢及減少滲出的作用。主要用于治療濕疹、神經性皮炎、異位性皮炎及皮膚瘙癢癥。正是因為糠酸莫米松乳膏有以上的治療作用，我們將其應用于尿道下裂術后尿道狹窄的預防和治療中[6，7]。尿道下裂術后，陰莖切口周圍組織水腫，部分尿外滲形成的無菌性炎癥，吻合口處血運不佳，組織缺血缺氧，使新成形的尿道管腔逐漸變細，出現尿線變細、尿滴瀝、射程短、排尿無力，最終出現排尿困難甚至尿儲留?？匪崮姿扇楦嗄芎芎玫叵M織水腫，特別是對無菌性炎癥，減輕組織對炎癥的反應，具有抗過敏的作用。臨床應用當中發現糠酸莫米松乳膏對尿道狹窄新形成的瘢痕具有軟化作用，使瘢痕變軟，恢復組織彈性，很好的預防和治療了尿道下裂術后尿道狹窄。

糠酸莫米松乳膏一般在術后4周應用，要確保手術切口沒有感染，每天早晚將藥膏均勻的涂抹于手術切口及水腫的包皮上，特別是陰莖腹側尿道前方的手術切口及尿道外口和冠狀溝的切口。一個療程21天，觀察排尿情況，如果排尿效果改善不明顯可以延長使用2～3個療程，但要密切隨訪，避免嚴重并發癥的出現，如果在第一個療程中排尿困難進行性加重，可以將尿道探子上涂抹藥膏進行尿道擴張，每隔一天擴張一次，隨排尿情況改善可逐漸延長間隔時間，直到尿道狹窄解除。應用糠酸莫米松乳膏也有一些注意事項，因為糠酸莫米松乳膏是糖皮質激素類藥物，所以應用前要確保手術切口愈合良好及沒有感染，否則可加重切口感染，導致切口裂開。本研究中沒有切口感染及切口裂開的情況，但應用2～3個療程的患兒會有皮膚色素沉著，毛囊增粗的表現，停藥后多可恢復正常。

綜上所述，糠酸莫米松乳膏對預防和治療尿道下裂術后尿道狹窄有一定作用，能夠降低術后尿道狹窄的發生率，藥物不良反應發生率低，符合臨床應用的有效性和安全性。

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